Divertikulárna choroba (divertikulóza/divertikulitída)

Široká choroba znepokojujúca chirurgat

Divertikulárna choroba hrubého čreva je ďalšia Bežné ochorenie, ktorá viscerálnych chirurgov zamestnáva každý deň a čoraz viac. Slizničné výbežky, ktoré sa vyskytujú predovšetkým v časti hrubého čreva v tvare písmena S (sigmoideum hrubého čreva), sa spočiatku nepovažujú za patologické - hovorí sa o divertikulóze. Môže však viesť k zápalu - takzvanej divertikulitíde alebo sigmoidnej divertikulitíde. Tento zápal črevnej časti nesúcej divertikul môže mať veľmi odlišné vlastnosti a priebeh. Tieto charakteristiky ochorenia dnes tvoria základ terapie.

Prof. von Rahden je spoluautorom pokynov pre divertikulitídu Nemeckej spoločnosti pre tráviace a metabolické choroby, a je preto veľmi dobre oboznámený so súčasnými štandardmi v diagnostike a terapii.

dôvod

Za príčinu sa považuje „funkcia zahustenia stolice“ hrubého čreva. Voda sa čoraz viac odoberá zo stolice. Koniec koncov, má najtvrdšiu konzistenciu v konečníku (konečníku) predtým, ako sa vyprázdni cez konečník. Takto sa vytvára zóna vysokého tlaku v hornej časti čreva (črevo v tvare S = sigmoidné črevo). Výsledkom je, že sliznica vyčnieva cez slabé svaly v črevnej stene, čo vedie k tvorbe divertikulov.

Divertikulóza

Divertikulóza je prítomnosť divertikúl, ktoré samy o sebe nie sú chorobou.

Sigmoidová divertikulóza: V strede pohľad kolonoskopom do hrubého čreva vpravo hore a vľavo dva typické nedráždivé divertikuly

Rôzne typy divertikulárnej choroby

Ak sa niektorý z týchto divertikulov zapáli, hovorí sa o divertikulitíde. Táto divertikulitída môže mať rôzne prejavy a priebeh choroby. Tieto budú navrhnuté v roku 2011 „Klasifikácia divertikulárnej choroby (CDD)“ pridelených. V súlade s touto klasifikáciou sa terapeutické rozhodnutia prijímajú aj v súlade s pokynmi.

Asymptomatická divertikulóza (CDD typu 0)

Divertikuly v hrubom čreve sú bežné. Ak nespôsobujú príznaky, to znamená, že sú úplne bez príznakov, nemá to nijakú chorobnú hodnotu. Terapia nie je indikovaná.

Akútna nekomplikovaná divertikulárna choroba (CDD typu I)

Nekomplikované divertikulárne ochorenie je zápal jednej alebo viacerých divertikúl, a to buď bez akejkoľvek environmentálnej reakcie (typ IA), alebo s flegmonóznym zápalom črevnej steny (typ IB). Diferencovanie typov s malými abscesmi (zhluky hnisu) môže byť ťažké. Po vylúčení komplikovanej divertikulitídy (Zápalové laboratórium, Ultrazvuk, prípadne CT) Liečba antibiotikami. Po odznení zápalu sa má v súlade s pokynmi vykonať kolonoskopia v nezápalovom intervale (Kolonoskopia).

Akútna komplikovaná divertikulitída (CDD typu II)

Komplikovaná divertikulitída má problematickejší zápalový proces s abscesmi (zbierkami hnisu). Podľa toho sa hovorí o Typ IIA, ak existujú malé abscesy, Typ IIB, s veľkým abscesom. Na Typ IIC pacient je zvyčajne ťažko chorý, má akútny žalúdok vyžadujúci chirurgické ošetrenie („Akútne brucho“) a zvyčajne si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Hnisavý alebo tiež fekálny zápal pobrušnice (presakovaním stolice do brušnej dutiny) spôsobuje sepsu. Okamžite indikovaná núdzová operácia si vyžaduje „očistenie zaostrenia“ a rozsiahle zavlažovanie brušnej dutiny a drenážneho systému.

Chronická rekurentná divertikulitída (CDD typu III)

Existuje tiež niekoľko chronických foriem divertikulitídy, pri ktorých je zápal tvorený iným typom zápalových buniek. Toto ochorenie potom zvyčajne progreduje do relapsov (opakujúcich sa). Táto forma chronického zápalu môže tiež spôsobiť komplikácie ako Tvorba fistuly (do močového mechúra - s vylučovaním stolice pri močení) a Stenózy (zúženia) a tvorba takzvaného zápalového Konglomerátový nádor (ktoré je ťažké odlíšiť od rakoviny hrubého čreva bez operácie).

Predchádzajúce odporúčanie na operáciu po 2. záchvate je vonku!

V minulosti sa pri tejto forme divertikulitídy všeobecne odporúčala chirurgická resekcia (odstránenie postihnutej časti čreva)! Dôvodom bol predpokladaný prechod na komplikované formy divertikulitídy (typ II). Dnes vieme - najmä prostredníctvom údajov od Jennifer Chapman z Mayo Clinic/Rochester/USA (Chapman a kol., Ann Surg) - že typ II sa zvyčajne vyskytuje pri prvom útoku a typ III je chronickejší a opakujúci sa. Dnes sú pre profylaktické operácie u vysoko rizikových pacientov stanovené ďalšie kritériá!

Divertikulárne krvácanie (CDD typu IV)

Divertikulárne krvácanie môže byť veľmi problematické. Spravidla sa nevyskytuje v súvislosti s divertikulárnym zápalom. Príčinou je krvácanie z ciev v mieste, kde divertikuly vychádzajú z črevnej steny. Na liečbu sú k dispozícii

Sigmoidné hrubé črevo alebo úplná kolonoskopia (Sigmoidoskopia/kolonoskopia)
Angigrafia (Znázornenie krvácania s vaskulárnym katétrom zavedeným cez inguinálne cievy a uzavretie krvácajúcej cievy pomocou takzvaných „cievok“)
Chirurgické odstránenie krvácajúceho čreva (môže byť problematická, pretože axaktová lokalizácia krvácania často nie je známa a krvácanie sa môže opakovať v inej časti čreva)
Ako posledná možnosť (ak nič iné nepomáha): Kolektómia (Odstránenie celého hrubého čreva)

Počas operácie sa vytvorí umelý konečník?

Jednou z najdôležitejších otázok, ktoré sa pacienti pýtajú, je otázka umelého konečníka (anus praeternaturalis/anus praeter/AP). Dostanem AP po chirurgickom odstránení časti čreva?

Tu je potrebné zásadne rozlišovať medzi

Vývod z tenkého čreva (ileostómia) a vývod z hrubého čreva (kolostómia)
dvojhlavňový vs. koncový konečník
prechodný vs. trvalý konečník

Pri a plánované odstránenie sigmoidného hrubého čreva sa stáva zvyčajne žiadny umelý konečník vytvorené.

O komplikovaná chirurgická resekcia/ Ak je potrebné veľmi hlboké (blízko konečníka) spojenie črevného stehu (opätovné pripojenie horného konca čreva k dolnému koncu čreva), môže byť potrebné vytvoriť ochranný vývod z tenkého čreva (ochranná ileostómia). Aplikuje sa dvoma spôsobmi, aby sa dalo po 1 až 3 mesiacoch bez problémov premiestniť bez toho, aby ste opäť šli do brušnej dutiny.

V naliehavých prípadoch - najmä v prípade zápalu pobrušnice - je potrebné z bezpečnostných dôvodov upustiť od rekonštrukcie črevných stehov („anastomóza“). Koniec zostupného hrubého čreva potom prebieha ako výstup z hrubého čreva (kolostóm) a mĺkvy uzáver konečníka. Táto operácia sa nazýva Hartmannova operácia. Vždy, keď je to možné, sa snažíme vyhnúť sa tomuto zásahu. Opätovné pripojenie je v zásade možné neskôr (po prekonaní akútnej situácie). Vo výsledku je však potrebný oveľa zložitejší opakovaný zásah (operácia opätovného pripojenia). Hartmann potom často zostáva definitívnym riešením. V súvislosti so systémom stómie je tiež potrebné diskutovať o tom, že dobre fungujúca stómia môže byť lepšia z hľadiska kvality života ako fekálna inkontinencia. Z tohto dôvodu je potrebné vždy skontrolovať kontinenciu pred tým, ako sa stómia presunie dozadu.

Ak sa operácia vykonáva otvorene (štrukturálnym rezom), laparoskopicky alebo chirurgickým robotom?

Túto otázku je potrebné prediskutovať pred voliteľnou (plánovanou) operáciou (v niektorých prípadoch, pokiaľ je to možné, aj v prípade núdzovej operácie). V mnohých prípadoch je dnes možná laparoskopická chirurgia (operácia s kľúčovými dierkami). Robotizovaná chirurgia predstavuje ďalší krok vpred. Merateľné výhody zatiaľ neboli preukázané. Vlastný dojem však ukazuje, že operácia v sede z konzoly robota umožňuje chirurgovi pracovať s podstatne menšou únavou. V prípade väčšieho počtu prípadov by to mohlo byť viditeľné ako nízka miera konverzie na otvorený chirurgický zákrok.

V súčasnosti na chirurgickej univerzitnej klinike SALK bolo vykonaných> 70 operácií hrubého čreva chirurgickým robotom DaVinci (od februára 2019).

Literatúra/odkaz

Ako odborník/špecialista na divertikulárne choroby prispel profesor von Rahden k vytvoreniu smernice pre divertikulárne choroby:

Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Haus W, Kreis M, Labenz J, Lembcke B, Post S, Reinshagen M, Ritz JP, Sauerbruch T, Wedel T., autor: Rahden BHA, Kruis W (2014) S2k guidelines for diverticular disease/diverticulitis. Z Gastroenterol 52: 663-710. doi: 10,1055/s-0034-1366692 [PubMed] [publikácia na stiahnutie]
Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Divertikulitída: progresívna choroba? Predpovedajú viacnásobné recidívy menej priaznivé výsledky? Ann Surg. Jún 2006; 243 (6): 876-830; diskusia 880-3. [PubMed]
Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, Larson D. Komplikovaná divertikulitída: je čas prehodnotiť pravidlá? Ann Surg. Október 2005; 242 (4): 576-81; diskusia 581-3. [PubMed]