LSG Severné Porýnie-Vestfálsko, rozsudok - L 16 KR 23204 - openJur

Na základe odvolania žalobcu sa rozsudok sociálneho súdu v Kolíne nad Rýnom zo 17. augusta 2004 mení. Zistilo sa, že žiadateľ nie je povinný jesť enterálnu výživu, t. S. v. Podľa § 31 ods. 1 veta 2 SGB V, ktorá sa má so žalovanou vyrovnať podľa postupu účtovania uplatniteľného na farmaceutické výrobky v súlade s § 300 SGB V. Žalovaný znáša trovy konania v obidvoch prípadoch. Revízia je povolená. Sporná suma je stanovená na 275 000 eur.

Urážka

Medzi účastníkmi konania je sporné (iba), či je žalobca povinný vysporiadať enterálnu výživu v zmysle § 31 piatej knihy sociálneho zákonníka (SGB V) v súlade s postupom účtovania pre farmaceutické výrobky v súlade s § 300 SGB V so žalovaným. Pokiaľ ide o otázku, či je potrebné predložiť samostatné lekárske predpisy na fakturáciu enterálnej výživy a pomôcok potrebných na podanie žiadosti, sociálny súd oddelil konanie v deň ústneho pojednávania 17. augusta 2004.

Žalobca je spoločnosť, ktorá sa už roky špecializuje na dodávanie laryngektomizovaných a tracheostomizovaných pacientov enterálnou výživou, aplikačnými prostriedkami a príslušenstvom (prenosové systémy, napájacie pumpy atď.). Má celonárodné schválenie ako poskytovateľ zdravotníckych pomôcok v súlade s oddielom 126 knihy V sociálneho zákonníka a okrem iného aj dodávok. Poistil obžalovaného. Rámcová dohoda o zásobovaní enterálnej výživy poistencov a/alebo zodpovedajúca dohoda o pomôckach podľa § 127 SGB V neexistuje. Pokiaľ ide o žalovaného, výrobky na enterálnu výživu vrátane aplikačných prostriedkov a príslušenstva boli v minulosti pôvodne účtované v papierovej podobe a od roku 2002 sa v súlade s § 302 SGB V kombináciou postupov elektronického fakturovania a papierovej formy účtovali v kombinácii.

Žalovaný listom z 26. marca 2002 a 4. septembra 2002 upozornil žalobcu, že prechod celého vyúčtovania testovacích prúžkov enterálnej výživy a krvného cukru na postup výmeny dátového nosiča podľa § 300 V (DTA) je naplánovaný na 1. februára 2003. Týmto procesom sa úplne odpadá papierová forma; Napríklad nariadenia sa majú posielať v elektronickej podobe ako takzvané obrázky. Žalovaný oznámil, že faktúry, ktoré nespĺňajú tieto požiadavky, sa po prechode na euro budú musieť vrátiť nespracované.

Pretože [predávajúci] pokračoval v zúčtovaní s [kupujúcim] obvyklým spôsobom, tento ju v ďalšom liste zo 17. marca 2003 informoval, že faktúry prijaté vo februári 2003, ktoré nezodpovedajú DTA, budú uhradené poslednýkrát. Od 1. marca 2003 bude fakturácia možná, iba ak nárokujúca strana splní požiadavky DTA.

Na druhej strane žalobkyňa listom zo 6. mája 2003 namietala, že voči nej neexistuje vymáhateľná povinnosť vyrovnať účty podľa § 300 SGB V. Pre vás, žalobcu, je rozhodujúce iba vyúčtovanie podľa § 302 SGB V, pretože ide o „iného poskytovateľa služieb“. Toto by sa malo chápať ako poskytovatelia služieb, ktorí predávajú doplnkové výrobky, ako je enterálna výživa, ktoré úzko súvisia s terapeutickým a pomocným trhom. Na druhej strane § 300 SGB V predpokladá, že lekáreň poskytuje služby. To sa ich však netýka. Nie je ani ďalším dodávateľom liekov; pretože výrobky enterálnej výživy sa nemajú kvalifikovať ako lieky. Vyplýva to z § 31 ods. 1 druhej vety v spojení s V. m. § 92 ods. 1 S. 2 č. 6 SGB V. Podľa toho Federálny výbor lekárov a fondov zdravotného poistenia stanovuje v pokynoch „v ktorých lekársky nevyhnutných prípadoch je výnimočne súčasťou dodávky liekov aj sondové kŕmenie“. Podľa toho sa kŕmenie z trubice rovná drogám, ale nejde o drogu. S obžalovaným neuzavrela ani dohodu o urovnaní podľa § 300 SGB V.

Žalobca zároveň požiadal žalovaného o zaplatenie nevyrovnaných súm na faktúre v celkovej výške zhruba 9 700 eur. Žalovaný tejto požiadavke vyhovel, avšak naďalej sa pridržiaval zavedenia DTA listom z 20. mája 2003.

V dôsledku toho žalobca 10. júna 2003 podal žalobu na sociálny súd v Düsseldorfe, ktorá bola postúpená miestne príslušnému kolínskemu sociálnemu súdu. Na podporu toho žalobca tiež uviedol, že žaloba o určovací rozsudok je prípustná, pretože sa treba obávať právnych porušení v podobe osobitne prisľúbeného odmietnutia vyrovnania účtov za služby poskytované v budúcnosti. Iba v roku 2002 musela okrem iného výrazne investovať do softvéru, aby splnila príslušné požiadavky. žalovaný, aby mohol plniť strojovo čitateľné vyhlásenie podľa § 302 SGB V. Zavedenie DTA je spojené s ďalšími nákladmi na softvér a na reštrukturalizačné opatrenia vo výške približne 275 000 eur. Museli by sa použiť interné, úplne odlišné postupy účtovania - ostatné registračné pokladnice sa účtujú v papierovej podobe alebo v súlade s oddielom 302 SGB V. To je možné iba s ďalšími zamestnancami.

Žalobca požiadal,

určiť, že nie je povinná účtovať enterálnu výživu v zmysle § 31 ods. 1 veta druhá knihy V sociálneho zákonníka podľa postupu účtovania za lieky podľa § 300 knihy V sociálneho zákonníka, ale že musí účtovať podľa § 302 knihy V sociálneho zákonníka.

Žalovaný požiadal,

zamietnuť reklamáciu.

V rámci konania o predbežnej právnej ochrane vedeného pod spisovou značkou S 26 KR 153/03 ER SG Kolín nad Rýnom (L 16 B 10/04 KR ER, LSG NRW) dosiahli strany 6. mája 2004 zmier pred sudcovským senátom, s ktorým začali účtovné konanie urovnali hlavnú vec až do konečného rozhodnutia. Podrobnosti sú uvedené v spise L 16 KR 10/04 KR ER.

Sociálny súd rozsudkom zo 17. augusta 2004 žalobu zamietol. Ako odôvodnenie bolo založené na skutočnosti, že žalobca mal byť považovaný za ďalšieho dodávateľa farmaceutických výrobkov v zmysle § 300 ods. 1 SGB V. Norma je zameraná na všetkých dodávateľov výrobkov, ktoré sú súčasťou dodávky farmaceutických výrobkov. Podľa § 31 ods. 1 vety 2 SGB V to platí aj pre výrobky enterálnej výživy. Z ďalších dôvodov sa odkazuje na dôvody rozhodnutia.

Dňa 15. septembra 2004 podala žalobkyňa odvolanie proti rozsudku doručenému jej splnomocnenému zástupcovi 1. septembra 2004. Ako odôvodnenie odkazovala na svoju predchádzajúcu prednášku. Poukazuje tiež na to, že medzičasom prešli iné zdravotné poistenia na žiadosť o vyúčtovanie podľa § 300 SGB V, ostatné zdravotné poistenia však naďalej fakturujú v papierovej podobe alebo podľa § 302 SGB V.

Žiadal žalobca,

zmeniť rozsudok kolínskeho sociálneho súdu zo 17. augusta 2004 a určiť, že nie je povinný poskytovať enterálnu výživu i. SD. Podľa § 31 ods. 1 veta 2 SGB V, ktorá sa má so žalovaným vyrovnať podľa postupu účtovania uplatniteľného na farmaceutické výrobky v súlade s § 300 SGB V.

Žiadal obžalovaný,

odvolanie zamietol.

Rozsudok prvého stupňa považuje za správny. Okrem toho oznámila, že prešla na účtovníctvo podľa § 300 SGB V z právnych dôvodov, ale že v jeho prospech existujú aj praktické výhody. Väčšina zúčtovania enterálnej výživy sa doteraz neuskutočnila na celoštátnej úrovni ani podľa § 300, ani podľa § 302 SGB V, ale v papierovej podobe, pretože menší poisťovatelia často nie sú schopní zvládnuť zložité postupy podľa § 300 alebo § 302 SGB V. . Dotknuté zdravotné poistenia - podobne ako aj poskytovatelia produktov enterálnej výživy - by však mohli alternatívne nechať vykonať fakturáciu súkromnými poskytovateľmi služieb na všeobecnom trhu; Nie je potom potrebné investovať do vlastného softvéru. Je nad ich vedomosť, prečo príslušné menšie zdravotné poisťovne túto možnosť nevyužili.

Z dôvodu ďalších podrobností o skutkovom a právnom stave a podaní zúčastnených strán sa odkazuje na obsah administratívnych a sporových spisov, ako aj na spory vedené pod spisovou značkou L16 B 10/04 KR ER, ktorej podstatný obsah je predmetom ústneho spisu. Rokovanie a rozhodnutie boli.

dôvodov

Odvolanie žalobcu proti rozsudku sociálneho súdu v Kolíne nad Rýnom zo dňa 17. augusta 2004 bolo v plnom rozsahu úspešné. Sociálny súd rozsudkom zo 17. augusta 2004 žalobu nesprávne zamietol.

Odvolanie je prípustné, najmä nie sú znepokojené skutočnosťou, že žalobca podal návrh na vyhlásenie rozsudku podľa § 55 ods. 1 č. 1 zákona o sociálnom súde (SGG). Na odôvodnenie senát v odôvodnení prvostupňového rozhodnutia odkazuje na príslušné vyjadrenia. Senát ďalej poukazuje na to, že žaloba sa týka konkrétneho právneho vzťahu v zmysle § 55 ods. 1 vety 1 SGG, a to aplikácie alebo uplatniteľnosti právnej normy na konkrétnu životnú situáciu a z nej vyplývajúceho právneho vzťahu medzi žalobcom a žalovaným (porovnaj k tejto požiadavke: BSG, rozsudok z 25. augusta 1999, Az.: B 6 KA 34/98 R, jurisweb, IČO: KSRE077361518, RdNr. 11 s ďalšími odkazmi. = SozR 3-2500 § 85 č.) 32, s. 245), a to, či je žalobca od 02.01.2003 povinný fakturovať žalovanému produkty enterálnej výživy podľa § 300 SGB V. Zúčastnené strany nepodali spornú právnu normu - odtrhnutú od konkrétnej otázky - na súdne preskúmanie. Takýto postup kontroly normy nie je ustanovený v postupe sociálneho súdu (pozri BSG, citovaný rozsudok).

Odvolanie je takisto dôvodné. Žalobca nie je povinný účtovať enterálnu výživu v zmysle § 31 ods. 1 vety 2 knihy V sociálneho zákonníka podľa postupu účtovania o farmaceutických výrobkoch v súlade s § 300 knihy V sociálneho zákonníka. Senát nemôže zo zákona vyvodiť takúto povinnosť, najmä preto, že takáto - kogentná - povinnosť, ak by sa riadil názorom obžalovaného, mala vzniknúť od 01.01.2000, a nie, ako to požaduje obžalovaný, dňa 01.02.2003, okrem toho, že veľký počet zdravotných poisťovní a dodávateľov enterálnej výživy v súčasnosti - podľa názoru žalovaného nezákonných - stále fakturuje v listinnej podobe alebo v súlade s § 302 SGB V. § 300 SGB V neustanovuje prechodné ustanovenie, v rámci ktorého by až do prechodu na postup elektronického fakturovania mohli byť účty stále fakturované v papierovej podobe ako doteraz.

Podľa § 300 ods. 1 SGB V sú lekárne a ďalší poskytovatelia liečiv povinní - pri výdaji hotových liekov pre poistencov je kód, ktorý sa má použiť v súlade s § 3 ods. 1, strojovo čitateľný na lekárskom predpise, ktorý je záväzný pre zákonné zdravotné poistenie a zmluvnú lekársku starostlivosť, - Preposlať predpísané listy zdravotným poisťovniam a poskytnúť im fakturačné údaje požadované v súlade s dohodami uzavretými v súlade s odsekom 3 č. 2.

Ústredné združenia zdravotných poisťovní a ústredná organizácia farmaceutov zriadené na ochranu hospodárskych záujmov upravujú podrobnosti v súlade s odsekom 3 ustanovenia dohody o farmaceutickej fakturácii, najmä pokiaľ ide o - používanie celonárodného označenia predpísaného hotového lieku ako kľúča k obchodnému názvu, výrobcovi, liekovej forme, Sila účinnej látky a veľkosť balenia lieku, - podrobnosti prenosu štítku a fakturácie, požiadavky a podrobnosti prenosu fakturačných údajov na dátových páskach alebo iných strojovo použiteľných nosičoch dát, ako aj postúpenie hárkov s predpismi zdravotným poisťovniam, - predloženie adresára lekárne podľa § 293. Odsek 5.

Požiadavky oddielu 300 ods. 1 SGB V nie sú splnené. Na žiadateľa sa nevzťahuje rozsah pôsobnosti normy. Je nesporné, že žalobca nie je farmaceutom, ale ani takzvaným iným dodávateľom liekov; pretože výrobky enterálnej výživy nespadajú pod pojem liečivo v zmysle nariadenia.

Že zákonodarca koncepčne rozlišuje medzi „liekmi“ na jednej strane a okrem iného Na druhej strane, plnenie hadičkou sa oddeľuje, vyplýva tiež z § 84 ods. 1 písm. A) bodu 2 zákona č. 1 SGB V. Znenie „za všetky služby iniciované zmluvnými lekármi podľa § 31“ vložené do § 1 ods. 5 zákona nahradiť rozpočet na drogy (zákon o nahradení rozpočtu na drogy -AMAG-) z 19. decembra 2001 (Federal Law Gazette I 3773) s účinnosťou od 31. decembra 2001, nebolo by potrebné, keby položky uvedené v § 31 ods. 1 veta druhá SGB V boli Výrobky ako napr Kŕmenie hadičiek spadalo pod pojem droga v zmysle § 84 ods. 1 veta 1 SGB V (pre zaradenie výrobkov podľa § 31 ods. 1 veta 2 SGB V: Krauskopf-Krauskopf, miestne cit., Oddiel 84 SGB V. 11). Zákonodarca to však ani k 31. decembru 2001 nepovažoval za potrebné, t. J. Úmyselne sa zdržal rozšírenia pôsobnosti § 300 ods. 1 na výrobky a iné na rozšírenie enterálnej výživy.

Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 197a ods. 1 SGG i. V. m. § 154 ods. 1 Správny súdny poriadok (VwGO).

Senát schválil revíziu z dôvodu zásadného významu veci, pozri § 160 ods. 1, ods. 2 č. 1 SGG.

Sporná suma bola v súlade s oddielom 1 č. 4, oddielom 3 ods. 1 v spojení s V súlade s § 52 ods. 1 zákona o súdnych poplatkoch (GKG) sa má táto suma stanoviť na 275 000 EUR, čo zodpovedá pravdepodobným nákladom žalobcu pri prechode na účtovný postup v súlade s § 300 SGB V.