aktuálne správy

Parenterálna výživa

Autor

Zhrnutie

Abstrakt

Ak pacient nemôže uspokojiť dopyt po makro a mikroživinách pravidelnou perorálnou alebo enterálnou výživou, je indikovaná intravenózna („parenterálna“ výživa). Väčšina pacientov môže byť dostatočne zásobená použitím priemyselne vyrobených 3-komorových tašiek. Ak však trpia značnými stratami tekutín a elektrolytov, je potrebné zloženie výživného roztoku prispôsobiť individuálnym potrebám pacienta. Implantáciou systému s dlhotrvajúcim katétrom (napr. Port alebo Hickmanov katéter) sa o pacientov môže starať doma. Špecializované centrá by mali dozerať a koordinovať výrobu a prispôsobenie infúzneho režimu.

Indikácia pre terapiu parenterálnou výživou

Ak súčasné výživové požiadavky pacienta nie je možné uspokojiť gastrointestinálnym traktom z dôvodu príslušných porúch transportu alebo absorpčnej schopnosti tenkého čreva, existuje indikácia pre umelú parenterálnu výživu, pri ktorej makro a mikroživiny intravenózne obchádzajú gastrointestinálny trakt. Traktát (1). Indikáciou pre parenterálnu výživu sú napríklad po úraze, diskontinuálne resekcie v zažívacom trakte, rozsiahle resekcie tenkého čreva (syndróm krátkeho čreva), napríklad pri Crohnovej chorobe, masívnych hnačkách alebo vysokých stratách stómie, ale aj pri onkologických ochoreniach a zriedkavých funkčných ochoreniach gastrointestinálneho traktu, ako je liečivé žiaruvzdorné smrk alebo chronická intestinálna pseudo-obštrukcia.

Kontraindikácie

Kontraindikácia pre parenterálnu výživu je prítomná, ak a krytie potrieb enterálna výživa je možná v akútnej fáze ochorenia, t. j. do 12–24 hodín po operácii alebo úraze, v šokovom stave ľubovoľného pôvodu, pri hypoxii (pO2 80 mmHg) a laktáte v sére> 3–4 mmol.

Väčšina pacientov s parenterálnou výživou má jedného zhubné ochorenie alebo a Syndróm krátkeho čreva S chronické zlyhanie čreva pred, vpredu.

Parenterálna výživa pri onkologických ochoreniach

Indikácia parenterálnej výživy u pacientov s nádormi sa zásadne nelíši od indikácie pri iných ochoreniach. V porovnaní so zápalovo zmeneným metabolizmom (nádorová kachexia) je pomerne často veľmi nechuť k jedlu, takže nedostatočný orálny prísun živín a nutná doplnková umelá výživa.

Pretože doba prežitia nevyliečiteľne chorých pacientov s rakovinou môže byť viac obmedzená podvýživou ako základnou chorobou, existuje tiež Paliatívne situácie indikácia parenterálnej výživy, ak nemožno splniť nutričné požiadavky orálne alebo enterálne a výživová terapia môže stabilizovať alebo zlepšiť celkový stav alebo kvalitu života (2). Požiadavka je vždy súhlas pacienta (alebo jeho zákonného zástupcu). Adekvátny výživový koncept je nevyhnutný, najmä počas podávania agresívnej paliatívnej chemoterapie a rádioterapie (3).

Začiatok procesu umierania nemožno jednoznačne objektivizovať; V tejto situácii by malo byť rozhodnutie pokračovať alebo prerušiť výživovú liečbu po dôkladnom zvážení možných prínosov a rizík spolu s pacientom, jeho príbuznými, ošetrujúcim lekárom a ošetrovateľom (4).

Syndróm krátkeho čreva a chronické zlyhanie čreva

Syndróm tenkého čreva je zriedkavé ochorenie s frekvenciou 34 prípadov na 1 milión obyvateľov (5). Príčinou je chirurgické odstránenie alebo funkčná strata viac ako 50% dĺžky tenkého čreva, napríklad v dôsledku arteriálnych alebo venóznych vaskulárnych oklúzií, volvulu (najmä v detstve a dospievaní), traumy, brušných nádorových ochorení, stenóz (napríklad v prípade chronických zápalových ochorení čriev). ) alebo funkčné zlyhanie zodpovedajúcich častí tenkého čreva v dôsledku zápalu alebo zjazvenia, napr. B. pri radiačnej enteritíde po ožarovaní (6).

Pretože absorpcia živín neprebieha rovnako vo všetkých častiach čreva, príznaky a následky závisia od dĺžky a typu (funkčne) chýbajúcej časti čreva. Absorpčná kapacita hrubého čreva je obmedzená na 2, maximálne 6 l/d (v zdravom tenkom čreve až 20 l/d). Zachované hrubé črevo je napriek tomu nevyhnutné pre dlhodobú progresiu syndrómu krátkeho čreva.

Typické príznaky a komplikácie syndrómu krátkeho čreva sú obzvlášť časté hypersekrečná skorá fáza masívna hnačka alebo vysoké straty stómie s niekedy extrémne vysokými stratami tekutín a elektrolytov a prerenálnym zlyhaním obličiek, mastná stolica, strata hmotnosti, nedostatok mikroživín, intolerancia laktózy, tvorba obličiek a žlčových kameňov a osteoporóza.

Často odporúčané zvýšenie množstva pitia - najmä podávanie hypertonických alebo hypertonických nápojov - vedie k zrýchleniu črevného priechodu, a tým k zhoršeniu hnačiek a zvýšeniu straty objemu. Dávajú tu zmysel Dajte izotonické nápoje a - čo znie spočiatku paradoxne - jedna Obmedzenie množstva, ktoré vypijete, napríklad na 1 000 - 1 500 ml. Požiadavky na vysoký objem a elektrolyt musia byť predovšetkým potrebné parenterálne byť vyrovnaný.

Adekvátna intravenózna výživa a náhrada objemu môžu spomínaným komplikáciám do veľkej miery zabrániť.

V priebehu choroby vedie adekvátna enterálna a parenterálna výživa a liečenie často k adaptácii zvyškového tenkého čreva s významne zlepšenou absorpčnou schopnosťou a zníženými stratami. Z tohto dôvodu je potrebné pozorne sledovať a neustále upravovať parenterálnu výživu a objemovú terapiu. Vytvorenie príslušného infúzneho režimu a sledovanie a prispôsobenie liečby by mali byť vykonané odborníkmi centrá riadené výživovou medicínou pretože nadmerné zásobovanie a nedostatočné zásobovanie pacienta môže viesť k trvalému poškodeniu a komplikáciám. Pravidelné laboratórne kontroly sú nevyhnutné a musia sa vykonávať dôsledne, najmä na začiatku liečby a u pacientov s vysokými stratami alebo sprievodnými ochoreniami, ako je zlyhanie obličiek.

V Fáza stabilizácie, ktorý sa dosiahne po jednom až dvoch rokoch, adaptačné procesy sú ukončené a terapia parenterálnou výživou sa môže podľa anatomickej situácie ďalej obmedziť alebo dokonca prerušiť. Monitorovanie stavu mikroživín a hustoty kostí je však stále potrebné, pretože v mikroživinách môže byť nedostatok aj napriek skutočnosti, že makroživiny sú teraz adekvátne absorbované.

Ak zostávajúce tenké črevo je kratšie ako 50 cm a stav po kolektómii je nevyhnutný celoživotná parenterálna výživa. Spravidla sa hovorí o chronické zlyhanie čreva, ak je trvale potrebná doplnková parenterálna výživa a/alebo intravenózna objemová terapia.

Výber vhodného prístupu

Pre dlhodobú parenterálnu výživovú terapiu sú vhodné oba subkutánne tunelované katétre (Hickman/Groshongove katétre, Broviacove katétre) a implantované permanentné katétre (portové systémy).

Ak už má pacient port, mal by sa samozrejme použiť na terapiu parenterálnou výživou.

Možnosť rodičovského stravovania pacientov znamená pre nich značný nárast kvality života. Organizácia a monitorovanie tohto komplexného terapeutického opatrenia si však vyžaduje dobrú koordináciu všetkých zúčastnených (centrum výživy, rodinný lekár, ošetrovateľská služba, lekárnik a poskytovateľ domácej starostlivosti) (7) a dôsledné dodržiavanie štandardov starostlivosti a hygienických predpisov založených na dôkazoch. O pacientov sa zvyčajne starajú takzvaní poskytovatelia domácej starostlivosti, ktorí zase trénujú príslušné opatrovateľské služby v zaobchádzaní s centrálnymi katétrmi a prostredníctvom pravidelných návštev sledujú dodržiavanie príslušných predpisov. Počas týchto návštev by mal byť vypracovaný protokol a zaslaný dohliadajúcemu centru.

Ak je to žiaduce, môžu pacienti alebo ich príbuzní prevziať pripojenie a odpojenie infúzií po dôkladnom zaškolení zamestnancami príslušnej spoločnosti poskytujúcej domácu starostlivosť alebo ošetrujúcim lekárom. Predovšetkým pre pacientov, z ktorých niektorí sú celoživotne závislí od tejto formy terapie, je časová nezávislosť od ošetrovateľskej služby značným prínosom pre kvalitu života.

Implementácia parenterálnej výživy

Výpočet infúzneho režimu zohľadňuje aktuálnu hmotnosť, súčasné laboratórne hodnoty, ďalší orálny alebo enterálny výživový príjem a možné straty spôsobené vracaním, drenážnymi hadičkami, rozsiahlymi ranami alebo prieduškami.

U metabolicky stabilného pacienta je potreba kalórií okolo 25–35 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň (pozri tabuľku 1); v prípade zadržiavania vody a/alebo ascitu sa musí odpočítať odhadovaná hmotnosť edému; U pacientov s nadváhou a obezitou sa ako základ pre výpočet používa normálna hmotnosť súvisiaca s veľkosťou (BMI 25 kg/m 2), pričom musí byť zabezpečený dostatočne vysoký príjem bielkovín (najmenej 1,5 g/kg vypočítanej normálnej hmotnosti/deň). U pacientov s podváhou alebo s normálnou hmotnosťou (BMI 2) sa ako referenčná hodnota používa aktuálna skutočná hmotnosť, pričom u metabolicky stabilných pacientov sa na začiatku jedného až dvoch dní začne s približne polovicou vypočítanej potreby živín. Až do dosiahnutia požadovanej hmotnosti by sa mal príjem kalórií upraviť, keď dôjde k prírastku hmotnosti.

Rýchlosť infúzie je maximálne 0,25 g glukózy/kg telesnej hmotnosti/hodinu alebo maximálne 0,125 g tuku/kg telesnej hmotnosti/hodinu. Tieto limitné hodnoty rýchlosti infúzie sa nesmú prekročiť, inak hrozí vážne metabolické vykoľajenie. Predĺženie času infúzie je však možné a obzvlášť sa odporúča na začiatku liečby intravenóznou výživou (napr. Zníženie rýchlosti infúzie a príjmu substrátu na polovicu a dosiahnutie cieľového príjmu do dvoch až troch dní). Použitie infúznych púmp má zmysel, aby sa zabezpečilo, že všetky živiny sú dodávané rovnomerne.

Metabolická nestabilita Pacienti musia byť liečení a sledovaní ako stacionári; tu je nevyhnutná dôkladná klinická a laboratórna kontrola a zodpovedajúca úprava infúzneho režimu.

Výber infúznych vakov

Krátko pred podaním infúzie sa pridávajú vitamíny a stopové prvky; tieto látky nie je možné primiešať skôr, pretože sú chemicky stabilné iba po obmedzenú dobu 24 hodín po pridaní do infúzneho roztoku.

Monitorovanie terapie parenterálnou výživou

Akákoľvek umelá výživa, najmä parenterálna výživa, si vyžaduje pravidelné klinické sledovanie a kontrolu. Je potrebné poznamenať, že pacient môže dostať iba toľko substrátu, koľko dokáže metabolizovať. Ak dôjde k prekročeniu limitných hodnôt pre využitie substrátu (pozri tabuľku 2), musí sa zodpovedajúce množstvo substrátu znížiť, aj keď to znamená, že nie je možné pokryť matematicky stanovenú potrebu živín.

Okrem toho je potrebné najmenej raz týždenne na začiatku liečby parenterálnou výživou (u pacientov so stabilným metabolizmom) skontrolovať nasledujúce laboratórne parametre: krvný obraz, elektrolyty (sodík, draslík, vápnik, horčík, fosfát), glukóza, triglyceridy, bielkoviny, albumín, kreatinín, močovina, transaminázy, prípadne Bilirubín, CRP).

Ak kurz nie je komplikovaný, kontrolné intervaly je možné predĺžiť najviac na tri mesiace (7). Multivitamínové a minerálne doplnky, ktoré sa vstrekujú denne do výživového roztoku, neobsahujú všetky stopové prvky v dostatočnom množstve, takže je často nevyhnutný doplnkový príjem vitamínu D, u pacientov s tenkým črevom aj i.m. (napr. 100 000 IU IM každé tri mesiace) a železo (IV). Lieky sa nikdy nesmú injikovať do výživných roztokov; Elektrolyty iba po schválení výrobcom alebo po teste stability lekárnikom.

Komplikácie liečby parenterálnou výživou

V súvislosti s parenterálnou výživovou terapiou môžu nastať rôzne komplikácie: metabolické komplikácie, ako je hyperglykémia, hypertriglyceridémia a obávaný IFALD (ičrevné fochorenie-azdružený liver dby sa malo do veľkej miery vyhnúť klinickým a laboratórnym monitorovaním a dodržiavaním limitných hodnôt pre príjem substrátu (pozri tabuľku 1) a rýchlosti infúzie, ako aj dodržiavaním metabolickej tolerancie (pozri tabuľku 2).

Pri správnom zaobchádzaní sa zriedka vyskytujú mechanické komplikácie prístupu (oklúzia katétra, extravazácia alebo perforácia katétra). V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že blokovanie katétra heparínom nemá žiadne výhody, skôr zvyšuje riziko trombocytopénie vyvolanej heparínom, osteoporózy a inkompatibility (7). Po dokončení infúzie je potrebné centrálny prístup prepláchnuť fyziologickým soľným roztokom a zablokovať. U vysoko rizikových pacientov a častých infekcií katétrom môže byť indikovaná blokáda katétra taurolidínom (8).

Hlavnou komplikáciou terapie parenterálnou výživou je mikrobiálna kolonizácia katétra (7). Aby sa toto riziko minimalizovalo, musí sa dodržiavať prísne dodržiavanie hygienických predpisov, pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť vzorkovaniu krvi cez katéter a počet manipulácií s katétrom by mal byť minimálny. O Známky infekcie katétrom (Zvýšenie teploty a zimnica po pripojení infúzie) k pacientovi aj k jeho príbuzným a ošetrovateľom by mali byť informovaní na začiatku liečby domácou parenterálnou výživou. Ak sa vyskytnú uvedené príznaky, musí sa infúzia okamžite prerušiť a pacient musí byť predložený do ambulancie.

záver pre prax

Pri prísnych indikáciách je terapia parenterálnou výživou zavedenou formou liečby na zabezpečenie príjmu makro a mikroživín, ak to už nie je možné pri perorálnej alebo enterálnej výžive. Podávanie priemyselne vopred vyrobených alebo individuálne zostavených riešení typu „všetko v jednom“ podľa požiadaviek pacienta umožňuje bezpečnú a efektívnu výživovú terapiu aj v domácom prostredí pacienta. Iniciáciu, organizáciu a monitorovanie tejto komplexnej terapie by mal vykonávať skúsený a interdisciplinárny tím výživy.

Konflikt záujmov

Autor radil Shire v témach chronického zlyhania čreva a syndrómu krátkeho čreva (2015–2016). Získala cestovné náklady a konferenčné poplatky (NPS-Pharma) za prednáškové činnosti (NPS-Pharma, B. Braun, GHD) a činnosti v poradnom výbore (Baxter, Shire).

literatúry

1 Wanten G, Calder PC, Forbes A: Správa dospelých pacientov, ktorí potrebujú domácu parenterálnu výživu. BMJ 2011; 342: d1447.

2 Arends J, Bertz H, Bischoff SC a kol .: Usmernenie S3 Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) v spolupráci s DGHO, ASORS a AKE: Klinická výživa v onkológii. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74.

3 Riešiteľ C: Výživa na konci života - paliatívna medicína. In: Löser, C (ed.): Podvýživa a podvýživa. 1. vydanie, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2011; 341-353.

4 Oehmichen F, Ballmer PE, Druml C a kol .: Usmernenie Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM): Etické a právne aspekty umelej výživy; Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112-117.

5 Websky MM, Liermann U, Buchholz BM a kol .: Syndróm tenkého čreva v Nemecku. Chirurg 2014, 85; 433-439.

6 Lamprecht, G., Pape UF, Witte M a kol: Pokyny Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) v spolupráci s AKE, GESKES a DGVS: Klinická výživa v gastroenterológii (3. časť) - Chronické zlyhanie čreva. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57-e71.

7 Bischoff SC, Arends J, Dörje F a kol. Usmernenie Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) v spolupráci s GESKES a AKE: Umelá výživa v ambulantnom sektore. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 102-154.

8 Aeberhard C, Mühlebach S: Parenterálna výživa - základy a implementácia. Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53-76.