Psychóza, porucha pamäti, poruchy bdelosti - čo bolo príčinou?

Psychóza, porucha pamäti, porucha vedomia - čo bolo príčinou?

Tento príspevok obsahuje rozlíšenie neurokvízu GR pre neurológiu 1/2019: Zinke J, Pletz M, Witte OW a kol. (2019) Psychóza, poruchy pamäti, poruchy bdelosti - čo bolo príčinou? DGNeurologie 1: https://doi.org/10.1007/s42451-018-0042-2

40-ročný muž bol prevezený z externého psychiatrického oddelenia na ďalšie vyšetrovanie.

Asi 3 mesiace pred prevzatím bola zaznamenaná anamnéza s progresívnym kognitívnym deficitom a akustickými halucináciami. Okrem nežiaduceho úbytku hmotnosti asi na 1 rok došlo k zhoršeniu výkonu, tendencii k zápche, námahovej dýchavičnosti a opakovaným záchvatom spánku. Pokus o terapiu olanzapínom a lorazepamom bol vykonaný s podozrením na paranoidno-halucinačnú schizofréniu, ktorá viedla k výraznému zníženiu bdelosti s následnou endotracheálnou intubáciou.

Pri zobrazovaní mozgu pomocou MR (MR: magnetická rezonancia) vykonané, diseminované, čiastočne kontrastné absorbujúce lézie FLAIR (FLAIR: „fluidum atenuated inverted recovery“) s ostrovným a limbickým dôrazom (obr. 1), bez dôkazov porúch difúzie alebo Krvácajúci.

cMRT (kraniálna magnetická rezonancia), a, c FLAIR sekvencia (FLAIR: „fluidne oslabená inverzia obnovy“), b, d sekvencia T1 podporovaná kontrastným médiom, vazogénny edém prevažne temporálny, ostrovný a temporomesiálny, menej frontobazálny na oboch stranách, opísané zvýraznenie kontrastnej látky (zakrúžkovaný)

Po odstavení a extubácii došlo k delirálnemu syndrómu s akustickými a optickými halucináciami, silnej dezorientácii, psychomotorickej agitácii a agresívnemu správaniu.

Analýza CSF ukázala miernu pleocytózu (13 buniek/ul) s významne zvýšeným celkovým proteínom (1007 mg/l). Komplexné mikrobiologické, sérologické a neuropatologické vyšetrenie mozgovomiechového moku zostalo negatívne na neurotropné vírusy, baktérie, huby a parazity, autoprotilátky a malígne bunky. Komplexná diagnostika vaskulitídy a hematologická diagnostika vrátane analýzy FACS (FACS: „triedenie buniek aktivovaných fluorescenciou“) neodhalilo žiadny dôkaz vaskulitídy/kolagenózy alebo hematologického systémového ochorenia.

V prípade negatívneho testu na HIV (HIV: vírus ľudskej imunodeficiencie), normálnych hematologických nálezov vrátane analýzy FACS a normálnych hladín imunoglobulínov neboli žiadne náznaky imunosupresie. Transesofageálna echokardiografia nepreukázala vegetáciu srdcových chlopní a CT zobrazenie (CT: počítačová tomografia) krku, hrudníka, brucha a panvy nepreukázalo žiadne malígne ochorenie. V mezenteriu však boli zjavne zvýšené a zväčšené lymfatické uzliny.

Aby bolo možné vykonať histologickú diagnostiku, bola vykonaná biopsia mozgu, v ktorej boli zistené zápalové zmeny s početnými makrofágmi s PAS-pozitívnymi (PAS „kyselina periodická Schiff“) inklúzie (obr. 2).

Biopsia mozgu: a Farbenie LFB-PAS, b Imunohistochémia s protilátkami proti CD68 na farbenie makrofágov (merací prúžok vľavo 100 µm, vpravo 10 µm), CD „Klaster diferenciácie“, LFB "Luxol fast blue", PAS „Loď s kyselinou periodickou“

Aká je tvoja diagnóza?

„Diagnóza: Mozgová infekcia s Tropheryma whipplei“

diskusia

Diferenciálne diagnózy

Detekcia PAS-pozitívnych inklúzií v makrofágoch je podozrivá z infekcie Tropheryma whipplei. Z dôvodu atypického vzhľadu a nedostatku dôkazov o imunodeficiencii sa uskutočnilo molekulárne biologické vyšetrenie mozgového tkaniva, ktoré potvrdilo histopatologické nálezy.

V diferenciálnej diagnostike sa objavujú infekcie CNS (CNS: centrálny nervový systém) v. a. kvôli oportunistickým patogénom, aj preto, lebo pri ich mozgovom zobrazení sa môžu často prejavovať neobvyklé alebo atypické obrazy. Mali by sa vziať do úvahy aj herpetická encefalitída, autoimunitná encefalitída, primárny alebo sekundárny lymfóm CNS, metastázy solídnych nádorov do CNS, vaskulitída, ADEM (akútna diseminovaná encefalitída), sarkoidóza CNS alebo iné granulomatózne ochorenia. U takmer všetkých chorôb, ktoré sú možné z hľadiska diferenciálnej diagnostiky, sa vykonávanie biopsie mozgu na stanovenie diagnózy javí ako nevyhnutná súčasť vyšetrovania.

Infekcia s Tropheryma whipplei sa môže prejaviť veľmi heterogénnym klinickým obrazom, v závislosti od postihnutých orgánových systémov. Črevné ochorenie Whipple môže byť spojené s maladsorpčným syndrómom, hnačkami, nedostatkom vitamínov alebo železa a stratou hmotnosti. Infekcia navyše často vedie k mezenterickej lymfadenopatii a/alebo artritíde [1, 2].

S infekciou CNS do Tropheryma whipplei Okrem ohniskových neurologických príznakov Boli popísané aj supranukleárne očné motorické poruchy, okulomastické myrytmie [3,4,5], poruchy funkcií hypofýzy a hypotalamu s hormonálnymi abnormalitami [6,7,8] alebo zmeny v regulácii spánku, ako je výrazná nespavosť, hypersomnia alebo príznaky narkolepsie [ 9,10,11].

Whippleova mozgová choroba je dôležitá a v. a. liečiteľná diferenciálna diagnostika rýchlo progresívnej demencie [12, 13].

Na diagnostiku je potrebná detekcia diastázo-negatívnych a PAS-pozitívnych inklúzií v makrofágoch alebo pozitívna detekcia DNA (DNA: deoxyribonukleová kyselina), ktorú je možné získať z postihnutých tkanív. Existuje tiež možnosť molekulárnej biológie Tropheryma whipplei-Zistiť DNA v CSF [14, 15].

Aj u nášho pacienta bolo možné pri biopsiách tenkého čreva histopatologicky potvrdiť postihnutie čreva, PCR diagnóza (PCR: polymerázová reťazová reakcia) z CSF zostala negatívna.

Infekcia s Tropheryma whipplei je veľmi zriedkavý [16], ale môže byť nedostatočne diagnostikovaný. Najčastejšie sú postihnutí muži vo veku od 30 do 60 rokov [15]. Ak sa ochorenie nelieči, je smrteľné.

Terapia, komplikácie a priebeh

Po diagnostikovaní sa na základe odporúčania usmernenia [17] uskutočňovala antibiotická indukčná liečba meropenémom po dobu 14 dní, po ktorej nasledovala udržiavacia liečba doxycyklínom (100 mg dvakrát denne [bid: 1 tableta dvakrát denne]) a hydroxychlorochínom ( 200 mg tid [tid: 1 tableta 3-krát denne]).

Po počiatočnej stabilizácii došlo k progresívnemu zhoršovaniu kognitívnych funkcií, nárastu spánkových záchvatov a sekundárne generalizovaným epileptickým záchvatom. Pretože mozgové MR zobrazovanie ukázalo novú léziu zvyšujúcu kontrast na ľavom temporolárnom poli a diagnostika CSF preukázala signifikantné zvýšenie počtu buniek v porovnaní s predchádzajúcim nálezom (13 buniek/ul oproti 407 bunkám/ul) s nezmeneným zvýšením celkového proteínu, a sekundárna rezistencia na doxycyklín najskôr ceftriaxón počas 20 dní a potom kotrimoxazol (960 mg trikrát denne). Z dôvodu jasne progresívnej pleocytózy a lézií CNS absorbujúcich kontrastné médium bol prednizolón tiež pomaly predpisovaný v počiatočnej dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti (telesná hmotnosť: telesná hmotnosť). To malo za následok normalizáciu nálezov v CSF a regresiu mozgových lézií pri MR zobrazovaní. V priebehu ochorenia však došlo aj k progresívnej atrofii, najmä meziotemporálne na oboch stranách, najpravdepodobnejšie v dôsledku dlhotrvajúceho zápalu (obr. 3).

cMRT (kraniálna magnetická rezonancia), FLAIR („fluidne oslabená inverzia obnovy“) a sekvencie T1 na báze kontrastnej látky, 1 mesiac (a, b) a 18 mesiacov po začiatku liečby (c, d), Regresia vazogénneho edému a bariérovej poruchy, zvyšujúca sa atrofia

Po ukončení liečby bol pacient s jasnými kognitívno-mozgovými deficitmi a pretrvávajúcimi bludnými príznakmi prevezený do chráneného psychiatrického zariadenia.

záver pre prax

Diagnóza M. Whippleho je zložitá práve pre vzácnosť ochorenia a často atypický priebeh.

Klinické podozrenie a včasná diagnóza založená na histologických nálezoch sú rozhodujúce u M. Whippleho a môžu v. a. znížiť chorobnosť a úmrtnosť v prípade postihnutia CNS.

Prítomnosť imunodeficiencie nie je nevyhnutným predpokladom ochorenia, ale infekcia HIV alebo imunosupresívna liečba môžu zvýšiť riziko infekcie.

Priebeh postihnutia CNS môže komplikovať reinfekcia, zlyhanie liečby alebo nepriaznivé účinky použitých antibiotík, ako aj výskyt IRIS (syndróm imunitnej rekonštitúcie).

Terapia spočíva v dôsledne vykonávanej, postupnej a dlhodobej antibióze.

literatúry

Schneider T a kol. (2008) Whippleova choroba: nové aspekty patogenézy a liečby. Lancet Infect Dis 8 (3): 179-190

Marth T et al (2016) Tropheryma Whipplei infekcia a Whippleova choroba. Lancet Infect Dis 16 (3): e13 - e22

Maizel H a kol. (1970) Whippleova choroba: prehľad 19 pacientov z jednej nemocnice a prehľad literatúry od roku 1950. Medicína (Baltimore) 49 (3): 175-205

Durand DV a kol. (1997) Whippleova choroba. Klinické hodnotenie 52 prípadov. Výskumná skupina SNFMI pre Whippleovu chorobu. Societe Nationale Francaise de Medecine Interne. Medicína (Baltimore) 76 (3): 170-184

Fleming JL a kol. (1988) Whippleova choroba: klinické, biochemické a histopatologické vlastnosti a hodnotenie liečby u 29 pacientov. Mayo Clin Proc 63 (3): 539-551

Marinella MA, Chey W (1997) Syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu u pacienta s Whippleovou chorobou. Am J Med Sci 313 (4): 247-248

Tran HA (2006) Reverzibilná hypotyreóza a Whippleova choroba. BMC Endocr Disord 6: 3

Lagier J et al (2014) Častá subklinická hypotyreóza počas Whippleovej choroby. BMC Infect Dis 14: 370

Lieb K et al (1999) Insomnia for 5 years. Lancet 354 (9194): 1966

Papadopoulou M et al (2005) Nezvyčajný prípad nespavosti spojenej s Whippleovou encefalopatiou: prvý prípad hlásený z Grécka. Neurol Sci 26 (3): 174-177

Maia LF a kol. (2006) Hypersomnia in Whipple disease: kazuistika. Arq Neuropsiquiatr 64 (3B): 865-868

Hale A et al (2016) 63-ročný muž s rýchlo progresívnou demenciou. Clin Infect Dis 63 (1): 138-139

Pessa ME a kol. (2018) Prípad rýchlo progresívnej demencie: Whippleova choroba CNS. Neurol Sci 39 (3): 591-592

Dolmans RA et al (2017) Klinické prejavy, liečba a diagnostika infekcií Tropheryma Whipplei. Clin Microbiol Rev 30 (2): 529-555

Moos V, Schneider T (2015) Tropheryma whipplei: pôvodcovia rôznych infekcií a patogénov Whippleovej choroby. Dtsch Med Wochenschr 140 (6): 428-432

Z Herbay A et al (1997) Epidemiológia Whippleovej choroby v Nemecku: analýza 110 pacientov diagnostikovaných v rokoch 1965-95. Scand J Gastroenterol 32 (1): 52-57

Hagel S et al (2015) S2k usmerňujú gastrointestinálne infekcie a Whippleovu chorobu. Z Gastroenterol 53 (5): 418-459