V GBR nie sú žiadne sekundárne materiály na náhradu kostí

zdieľam

Nová tvorba kostí (neogenéza) sa riadi neodvolateľnými biologickými zákonmi ako súčasť regenerácie stratenej kostnej látky. Vytváranie dutín takzvanými spacemakermi v kombinácii s tvorbou krvnej zrazeniny, ktorá sa v nich vyskytuje, je už dlho známa metóda na kontrolovanú regeneráciu kostí (GBR). Tento technický článok predstavuje autológnu terapeutickú koncepciu riadenej regenerácie lamelárneho kostného tkaniva, ktorá je založená na osvedčenom princípe stanu palice/slnečníka a nevyžaduje pre úspešnú liečbu žiaden kostný náhradný materiál.

Pri GBR vedú rastové faktory obsiahnuté v doštičkových alfa-granulách k rýchlemu rastu krvných ciev do zrazeniny, po ktorom nasleduje rýchla regenerácia kostí tvorbou kalusu. 1–3 Pozitívne môžu mať tiež osseoindukčné vlastnosti periostu alebo schneideriánskej membrány. Histologicky vedie táto forma novej tvorby kostí z dlhodobého hľadiska k vaskularizovanej haversovskej morfológii kostí, a preto je funkčne oveľa lepšia ako regenerovaná kosť, ktorá sa vytvára pomocou kostných náhradných materiálov, najmä pokiaľ ide o jej reakčné správanie na zahájené zaťaženie. Nový sínusový implantát (SDS, Swiss Dental Solutions AG, Švajčiarsko; obr. 1) zo série „Bone Growing Implantts“ podporuje túto formu takzvanej kalusovej kosti svojou špecifickou makrogeometriou založenou na princípe stanu/slnečníka Formácia, v ktorej sa vytvorí stabilná a objemná dutina (biokontajner) a ktorá sa udržiava otvorená nevyhnutne dlho, aby bolo možné spoľahlivo generovať novú kosť najvyššej biologickej kvality bez použitia kostných náhradných materiálov. 4.5

galéria

Stanovenie cieľov

Cieľom našej vývojovej práce bolo vyvinúť spoľahlivý chirurgický zákrok bez použitia sekundárnych materiálov na augmentáciu, ktorý z kvalitatívneho aj kvantitatívneho hľadiska vytvorí funkčne vhodné kosti v maxilárnom sínuse, v ktorých je možné s vysokou predvídateľnosťou ukotviť zubné implantáty. Okrem značného zníženia operačného rizika a pooperačných komplikácií a tým aj operačného zaťaženia pacienta by sa súčasne dosiahli značné úspory nákladov pre pacienta.

Materiál a spôsob

Boli použité implantáty z modifikovaného oxidu zirkoničitého (SDS, Swiss Dental Solutions AG, Švajčiarsko). Na svojom apikálnom konci majú kotúčovité a čo najväčšie plató, aby podporovali Schneiderovu membránu na veľkej ploche a tým minimalizovali riziko perforácie. Zároveň by sa mala vytvoriť veľká periimplantátová dutina vo vzťahu k telu implantátu a mala by sa udržiavať otvorená po nevyhnutný čas, čím sa vytvorí bioaktívna nádoba. V tomto prípade by malo dôjsť k čisto autológnej novej tvorbe kostí iniciovanej krvnou zrazeninou, čo by malo dlhodobo viesť k haversovskej morfológii kostí.

Biologické princípy

Systémové podmienky
Pred zavedením implantátu sa musí posilniť všeobecná schopnosť organizmu vytvárať nové kosti. Z tohto dôvodu boli všetci pacienti požiadaní, aby udržali svoju hodnotu LDL (lipoproteín s nízkou hustotou) pod 1,2 g/l a hodnotu vitamínu D3 (25 OH-cholekalciferol) nad 70 ng/ml pomocou vhodnej stravy a príjmu konkrétneho vitamínu - a minerálna zmes (Basic Immune, SWISS BIOHEALTH AG). Podľa štúdie Choukroun et al. V roku 2014 to zníži riziko infekcie a urýchli tvorbu kostí. 6.

Miestne podmienky 1
Cieľom je zlepšiť extracelulárnu matricu - vytvorením stabilnej dutiny tvorenej z kostného dna maxilárneho sínusu a Schneiderovej membrány. Palma a kol. Rok 2006 ukázal, že nová kosť sa pravidelne vytvára v kontakte so Schneiderovou membránou, a to aj v oblastiach čistej krvnej zrazeniny, čo dokazuje osteoindukčnú vlastnosť membrány maxilárneho sínusu. 7.

Miestne podmienky 2
Je nevyhnutné udržiavať prietok krvi v novovytvorenej kosti. Mammoto a kol. V roku 2009 sa predpokladá, že dlhodobé udržiavanie regenerovanej alebo novo vytvorenej kosti závisí predovšetkým od zachovania prívodu krvi do tejto kosti. 8 Vyhýbanie sa sekundárnym materiálom na výmenu kostí zvyšuje podiel a rozsah vaskularizovanej haversovskej morfológie kostí, ktorá vzniká počiatočným vaskulárnym pučaním do autológnej krvnej zrazeniny s následným rastom tkanej kosti, z ktorej sa vyvinie lamelová kostná štruktúra. 3

Princíp stanu/slnečníka

Už v roku 1998 Hämmerle a kol. V roku 2000 sa ukázalo, že s takzvaným systémom Memfix® je možné vytvárať veľké objemy novej kosti bez nutnosti použitia kostného bloku alebo náhradného materiálu granulovanej kosti (obr. 2). 9 Periosteum bolo na diaľku držané akousi „stanovou tyčou“ (skrutka Memfix®). Ďalej boli umiestnené membrány (Goretex ®) a pripevnené na jeden alebo viac ďalších stánkových stĺpov, aby sa dutina dodatočne chránila a utesnila.

Dôležitosť periostu pre regeneráciu kostí je nesporná. Srouji a kol. 2009 stanovil, že Schneiderova membrána je periost, ktorý bez prítomnosti samotných kalcifikovaných štruktúr a iba prostredníctvom prítomnosti krvnej zrazeniny, podporuje všetky humorálne a bunkové faktory potrebné pre regeneráciu kostí, ako napr. B. Príklad Vyrobený kostný morfogénny proteín 2. 10

Ďalšie štúdie ukazujú, že periost je vynikajúcim zdrojom progenitorových buniek tvoriacich kosti. Froget a kol. 2011 naznačujú schopnosť periostu pre lokálnu angiogenézu. 11

Marolt a kol. 2015 ukazujú existenciu kmeňových buniek tvoriacich kosti v perioste, You-Kyong et al. Záver z roku 2016: „Dá sa teda očakávať, že bunky odvodené z periostu budú dobrým zdrojom pre regeneráciu kostí.“ 12.13

Dnes tiež vieme, že nie je potrebná žiadna umelá membrána. Tesný a na dutine stabilný kryt s periostom alebo Schneiderovou membránou stačí na účinnú ochranu dutiny (obr. 3). To následne znižuje riziko infekcie alebo dehiscencie a znižuje náklady na zákrok. Dodatočné zavedenie membrán PRF stabilizuje krvnú zrazeninu v dutine a podporuje novú tvorbu kostí a regeneráciu tkanív. 14-16

V ďalšom vývoji protokolu koreňového disku podľa Randelzhofer et al. V roku 2016 boli na základe nápadu Choukrouna a Simonpieriho disky zirkónia oxidované na keramické implantáty v prípade rozsiahlych defektov. 17 Tieto ukazujú úplnú regeneráciu defektu pomocou A-PRF.

Asymetrické vypukliny na keramických implantátoch tiež vedú k úplnej regenerácii kostí v dôsledku utesnenia susedného alveolu a účinku slnečného žiarenia (obr. 4 a 5).

Výskum literatúry

Rôzne skupiny sa intenzívne zaoberali generovaním nových kostí v maxilárnom sínuse bez výmeny kostí:

V súhrne vyššie spomenutých piatich štúdií je možné dospieť k záveru, že optimálneho jednostupňového výsledku je možné dosiahnuť zavedením implantátu bez náhrady kosti, ktorý je schopný niesť Schneiderovu membránu bez perforácie a súčasne poskytuje veľkú a stabilnú dutinu. vytvoriť a udržiavať a bezpečne utesniť túto dutinu od ústnej dutiny. To viedlo k vývoju sínusových implantátov.

Prevádzkový protokol

Po vhodnej príprave imunitného systému systémovou sprievodnou terapiou (nastavenie hodnôt LDL a D3 pozri vyššie) a infúziami vysokých dávok vitamínu C, ako aj jednorazovými dávkami 600 mg sobelínu a 8 mg dexametazónu i. v. tri dni (-1, OP, +1) sa operácia vykonáva v lokálnej anestézii:

Výsledky

Mierna nepriehľadnosť kortikálneho čipu a A-PRF ukazuje, že je možné dutinu vytvoriť a dobre vyplniť a kostná chlopňa leží na disku sínusového implantátu (obr. 6).

Nasledujúci prípad ukazuje rozsiahlu renováciu tu spomenutými keramickými implantátmi a tromi sínusovými implantátmi na oboch stranách: Kostný výsledok po štyroch alebo ôsmich mesiacoch ukazuje dokonalý výsledok, pokiaľ ide o mäkké a tvrdé tkanivo okolo implantátov (obrázky 7 a 8).

záver

Zvýšenie dna vonkajšieho a vnútorného sínusu s použitím sekundárnych materiálov na zväčšenie je dnes súčasťou štandardného repertoáru chirurgického zákroku na implantáte. V priebehu ich používania sa však opakovane vyskytujú komplikácie, ako sú infekcie alebo dehiscencie alebo dokonca úplné straty. Bohužiaľ, v týchto prípadoch už „restitutio ad integrum“ nie je potrebné očakávať a sliznica sínusu a mäkké tkanivo ústnej dutiny sú často trvale ohrozené. Terapeutický koncept, ktorý je tu predstavený, poskytuje na jednej strane minimálne invazívnu a atraumatickú chirurgickú techniku, pri ktorej sa ošetrenie vykonáva výlučne prírodnými, autológnymi a teda endogénnymi látkami. Na druhej strane sa používajú iba biologicky vysoko kompatibilné materiály na implantovanie bez obsahu kovov. Predchádzajúce kurzy bez komplikácií a vynikajúce výsledky sú veľmi pozitívne v klinických, rádiologických a kostných a mäkkých tkanivách a pre lekára predstavujú sľubný variant. V prípade komplikácie by sa pacient v rámci tohto liečebného konceptu jednoducho vrátil do pôvodného stavu.

V rámci ďalších dlhodobých štúdií je teraz potrebné podrobnejšie zdôvodniť výsledky, ktoré sa tu našli, pokiaľ ide o počet pacientov a obdobie pozorovania.

Celý zoznam literatúry je k dispozícii tu.

Upozorňujeme, že testy CME strácajú platnosť po dvoch rokoch.