Oznámenie o profesionálnej zodpovednosti Aby sa medzery v dôkazoch nestali pascou zodpovednosti

Podľa judikatúry chýbajúca alebo neúplná dokumentácia odôvodňuje domnienku, že opatrenie potrebné zo zdravotných dôvodov (napríklad vyšetrenie) nebolo vykonané, pokiaľ sa nepreukáže opak.

K prejednávanej veci skutočne došlo a bolo predmetom konania pred odbornou komisiou pre lekársku zodpovednosť.

fakty

Poistenec - špecialista na všeobecné lekárstvo - vykonal v piatok popoludní lekársku pohotovostnú službu v rámci pohotovostnej konzultácie. Pacient navštívil poistenca kvôli nevoľnosti a zvracaniu. Poistenec vykonal hĺbkovú fyzickú kontrolu. Pacient nemal horúčku, celkový stav nebol významne narušený a pľúca boli čisté. Poistenec tiež vyšetril brucho, ale bez akýchkoľvek patologických nálezov (bez bolesti pri tlaku, bez bolesti pri pustení, bez McBurneyho). Pri podozrení na diagnózu gastroenteritída náš poistenec predpísal čaj, stravu a odpočinok. Ak nedôjde k zlepšeniu, pacient by sa mal v prípade zhoršenia stavu dostaviť k lekárovi v pondelok alebo kedykoľvek na pohotovostnú konzultáciu alebo do nemocnice.

Náš poistenec nezdokumentoval nijaké zistenia, ktoré urobil na urgentnom príjme, iba sťažnosti na sťažnosti (nevoľnosť a zvracanie), ďalej jeho diagnóza (hlavne gastroenteritída) a terapia (čaj, strava, odpočinok). Za odporúčanie na ďalšie sledovanie zdokumentoval iba WV HA (následný lekár).

Postupom ochorenia sa stav pacienta zhoršoval. Telesná teplota sa zvýšila a boli silné bolesti brucha. Pacient tiež niekoľkokrát zvracal. Pacient napriek tomu nešiel na pohotovostnú kliniku ani do nemocnice, ale svojmu rodinnému lekárovi sa predstavil až v pondelok ráno. To viedlo k okamžitej hospitalizácii. V nemocnici bola diagnostikovaná a chirurgicky ošetrená perforovaná apendicitída (zápal slepého čreva s prasknutím slepého čreva). Počas operácie sa zistila výrazná peritonitída (zápal pobrušnice). Proces hojenia sa predĺžil; nastali komplikácie, ktoré si vyžadovali intenzívnu starostlivosť. Celkovo bola pacientka hospitalizovaná takmer tri týždne.

V konaní pred odbornou komisiou pacient tvrdil, že poistenec nevykonal vyšetrenie brucha. Ďalej len v pondelok odporučil prezentáciu rodinnému lekárovi. Núdzová prezentácia v prípade zhoršenia zdravotného stavu nebola odporúčaná.

Odborná komisia vo svojom hlasovaní uvidela zodpovednosť zo strany poisteného lekára. Vyšetrenie brucha bolo lekársky indikované. Ďalej je to vyšetrovanie, ktoré si vyžaduje dokumentáciu. Pretože príslušné zistenia neboli zdokumentované, malo by sa spočiatku predpokladať, že prešetrovanie sa neuskutočnilo. Lekár nemohol poskytnúť dôkazy o tom, že vyšetrenia boli vykonané v rozpore s dokumentáciou. Dokumentácia ďalej hovorí o opätovnom predložení odporúčania pre pacienta, aby bolo možné v tomto ohľade predpokladať zodpovednosť lekára. Pri včasnej diagnostike sa dalo zabrániť peritonitíde (zápalu pobrušnice), v menšej miere by bola nevyhnutná chirurgická liečba a proces hojenia by bol podstatne kratší.

Posúdenie zodpovednosti

Dokumentácia slúži predovšetkým terapeutickým záujmom pacienta.

Podľa § 630f ods. 3 nemeckého občianskeho zákonníka (BGB), ktorý bol zavedený takzvaným zákonom o právach pacientov, je lekár povinný zaznamenať do záznamu o pacientovi všetky opatrenia a ich výsledky, ktoré sú z profesionálneho hľadiska nevyhnutné pre súčasnú a budúcu liečbu, najmä anamnéza, diagnózy, vyšetrenia, Výsledky vyšetrení, nálezy, terapie a ich účinky, intervencie a ich účinky, súhlas a informácie (§ 630f ods. 1 BGB).

Potom je vyšetrenie brucha a získané výsledky ako Opatrenie vyžadujúce dokumentáciu triediť.

Podľa judikatúry chýbajúca alebo neúplná dokumentácia odôvodňuje predpoklad, že opatrenie potrebné zo zdravotných dôvodov (napr. Vyšetrenie brucha, vylúčenie apendicitídy atď.) Nebolo vykonané za predpokladu, že lekár dôkaz o opaku nie je úspešný. Pretože pri neprítomnosti svedkov vyšetrovania by bolo možné v tomto procese vypočuť iba lekára, existovalo značné riziko, že v súdnom konaní nebolo možné predložiť príslušné dôkazy.

Značné riziká procesu sa mali predpokladať aj v súvislosti s odporúčaním na ďalšie sledovanie, pretože záznam v núdzovom osvedčení podporil prezentáciu pacienta.

Kvôli týmto rizikám zodpovednosti a dôkazov bolo potrebné s navrhovateľom uzavrieť porovnanie rizík v jasnom päťmiestnom rozmedzí z dôvodu nedostatočnej dokumentácie.

Záver

Tento prípad ukazuje, že aj za podmienok záchrannej služby musí byť zabezpečená náležitá dokumentácia, pretože inak vzniknú riziká zodpovednosti napriek správnemu zaobchádzaniu. Ani po zavedení takzvaného zákona o právach pacientov by dokumentačná povinnosť nemala slúžiť na to, aby pacientovi poskytla dôkazy o možnom procese zdravotnej zodpovednosti. Dokumentácia v procese zodpovednosti lekára má napriek tomu značnú dôkaznú hodnotu, takže k strate procesu môže dôjsť iba z dôvodu nedostatočnej alebo neúplnej dokumentácie.

Tento článok sa prvýkrát objavil v pôvodnej podobe v MedLetter 2/2015.