Indikácie pre umelú výživu u paliatívnych pacientov

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Zverejnenie: 04.12.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (4950): 800-802

Prof. Dr. med. Sophie Pautex a, prof. Dr. med. Laurence Genton nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

služba paliatívnej medicíny, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève; b Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertenzia a výživa, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève

V lekárskej praxi je vždy ťažké rozhodnúť, či začať s umelou výživou - enterálne alebo parenterálne - pre paliatívnych pacientov. S pomocou klinickej prípadovej štúdie predstavujeme šesťstupňový prístup, ktorý má lekárom lepšie objasniť problémy s tým spojené.

úvod

Klinická prípadová štúdia

Pani X trpí pokročilou rakovinou, pre ktorú absolvovala početné onkologické terapie. V ten deň došlo k závažnému zhoršeniu celkového stavu s anorexiou, kachexiou a asténiou. Má veľké ťažkosti vstať z postele, zvláda však svoje každodenné úlohy. Počas konzultácie ju sprevádza jej manžel, ktorý žiada o predpísanie umelej stravy pre jeho manželku, aby mohla načerpať nové sily.

Postupný prístup nám môže pomôcť urobiť rozhodnutie, ktoré je pre pani X aj pre jej manžela najlepšie. Tento prístup zahŕňa niekoľko etáp, ktoré sú znázornené nižšie a na obrázku 1.

celá obrazovka Obrázok 1: Podvýživa a paliatívna starostlivosť: postupný prístup.

diskusia

Fáza ochorenia - prognóza

U ľudí s progresívnym ochorením v pokročilom štádiu možno rozlíšiť tri fázy:

- fáza aktívnej liečby choroby (napr. chemoterapia atď.);

- Fáza symptomatickej liečby, počas ktorej sa hlavný dôraz kladie na udržanie príznakov pod kontrolou a dosiahnutie čo najlepšej kvality života;

Pani X je pravdepodobne vo fáze symptomatickej liečby, kde je určite najťažšie rozhodnúť sa, či použiť umelú výživu alebo nie. Je to tak preto, lebo vo fáze aktívnej liečby je možné umelé kŕmenie dokonale odôvodniť, zatiaľ čo v terminálnej fáze, ktorá je často spojená so žiaruvzdornou kachexiou, je lekársky predpis všeobecne prijateľný.

Ďalší, pragmatickejší prístup spočíva v hodnotení, či je očakávaná dĺžka života pani X dlhšia ako tri mesiace so silným obmedzením, že v mnohých prípadoch je ťažké odhadnúť prognózu našich pacientov.

Projekt - kvalita života

Naše rozhodnutie sa bude líšiť v závislosti od toho, či je pani X toho názoru, že už skončila na konci svojho života a chce si užiť malé radosti z každodenného života, alebo či si skutočne chce pozrieť narodenie svojej vnučky o štyri mesiace.

Vyhodnotenie anorexie

To zahŕňa stanovenie telesnej hmotnosti a indexu telesnej hmotnosti (pozor na opuchy!) Rovnako ako aj určité laboratórne hodnoty, ak je cieľom zlepšiť stav výživy. Stanovenie príjmu živín môže byť tiež veľmi užitočné.

Zvyčajná anamnéza podľa schémy PQRSTUI je nevyhnutná: „palie, provokálna“: úľava, posilnenie, „kvalitná, intenzívna“: kvalita, intenzita, „oblasť“: lokalizácia, „príznaky associés“: sprievodné príznaky ako nevoľnosť a zvracanie, „dočasná“ »: Chronologická postupnosť,« rozumieť »: význam,« vplyv »: vplyv na kvalitu života.

Musí sa tiež vykonať klinické vyšetrenie s cieľom identifikovať príčiny, ktoré sa dajú liečiť alebo zlepšiť:

- mykóza, mukozitída, problémy so zubnými protézami;

- porucha čuchu alebo chuti;

- nevoľnosť, zvracanie, žalúdočná stagnácia;

- ďalšie nedostatočne liečené príznaky (svrbenie, dýchavičnosť, zmätenosť ...);

Pre pani X je obzvlášť dôležité posúdiť účinky anorexie, pretože znižovanie príjmu potravy často kladie väčší dôraz na príbuzných ako na pacientov, u ktorých je súčasťou ich choroby slabší pocit hladu.

Ďalšie aspekty, o ktorých je možné diskutovať alebo ich zaviesť

Prioritou musí byť zlepšenie alebo odstránenie všetkých príčin, napríklad: častá starostlivosť o ústnu dutinu (kocky ľadu, umelé sliny), liečba mykózy sliznice ústnej dutiny alebo začatie liečby antiemetikami alebo preháňadlami.

Všeobecná starostlivosť

Pani X by mala byť motivovaná k jedlu a pitiu, ale bez toho, aby ju k tomu nútila proti svojej vôli a bez vyvíjania tlaku.

Jedlo je symbolom života a informovanie príbuzných o zdravotnom stave pani X a o tom, že nezomrie od hladu, ale na túto chorobu, má pre starostlivosť o pacienta zásadný význam. Pani X má tiež právo odmietnuť umelé kŕmenie [4].

Strava musí byť prispôsobená čuchu a chuti pacienta, pretože tieto sa v mnohých prípadoch menia. Menšie chutne upravené porcie, ktoré sa podávajú niekoľkokrát denne, môžu často pomôcť pacientom lepšie sa stravovať. Pomocou výživového poradenstva je možné zostaviť nutričnú rovnováhu, na základe ktorej je možné prejsť na stravu bohatú na energiu a bielkoviny. Prínos perorálnych doplnkov výživy, ktorý niektorí pacienti oceňujú, bol v tejto populácii skúmaný len veľmi málo. Rozhodnutie o tom by malo byť ponechané na pacientovi.

V súčasnosti sa v štúdiách skúma množstvo spôsobov liečby anorexie, zatiaľ sa však ako liečba rozpoznávajú iba kortikoidy (napr. Prednizolón 10 mg jedenkrát denne). Pretože stimulácia chuti do jedla netrvá dlhšie ako štyri týždne, je potrebné pravidelne hodnotiť prínos ďalšej liečby. Okrem toho vedie dlhodobá liečba kortikosteroidmi k úbytku svalovej hmoty a tým pravdepodobne k zníženiu fyzických kapacít [5]. V prípade neúčinnosti alebo intolerancie sa musia kortikoidy vysadiť [6].

Výhody a nežiaduce účinky umelej výživy

Rozhodnutie, či začať s umelým kŕmením, musí byť vždy úmerné klinickým cieľom a nežiaducim účinkom. Uplatnenie modelu založeného na „klinickom rozhodovaní založenom na dôkazoch“ nie je bez komplikácií, pretože úroveň dôkazov je nízka, ako zdôrazňuje posledný Cochraneov prehľad k tejto téme [3, 7, 8].

Existuje určitý konsenzus, pokiaľ ide o indikáciu (zlepšenie kvality života) enterálnej umelej výživy u pacientov s problémami s prehĺtaním v dôsledku lokálne pokročilého karcinómu v oblasti ORL alebo na pažeráku, u pacientov s neuromuskulárnym ochorením typu amyotrofickej laterálnej sklerózy a s funkčným žalúdkom. Črevný trakt, ako aj pacienti s mozgovou príhodou. Vždy je potrebné venovať pozornosť možným komplikáciám a vedľajším účinkom (najmä účinku na trávenie, regurgitácie a aspiračný zápal pľúc). Indikácia nie je rozpoznateľná u pacientov s ťažkou demenciou [9].

Parenterálna výživa je preferovaná u pacientov s nefunkčným alebo nefunkčným tráviacim systémom, napríklad v prípade ilea alebo peritoneálneho karcinómu u ľudí s lokálne pokročilým karcinómom hrubého čreva alebo vaječníkov.

V každom prípade musí byť rozhodovanie vykonané v medziprofesionálnom tíme (lekári, zdravotné sestry, odborníci na výživu, fyzioterapeuti ...) so zapojením pacienta a jeho príbuzných ako partnerov. Podľa štúdie majú lekári, ktorí nemajú školenie v paliatívnej medicíne alebo ktorí nemôžu zorganizovať stretnutie s pacientom a jeho príbuznými, väčšiu pravdepodobnosť použitia umelej výživy [10].

Rovnako musia byť v tíme stanovené merateľné ciele (zlepšenie telesnej hmotnosti a sily vstať z postele ...), ktoré sú v stanovenom čase prehodnotené [4].

Nežiaduce účinky sa musia tiež starostlivo sledovať a analyzovať (napr. Tolerancia trávenia s enterálnou výživou, infekčné, trombotické a metabolické komplikácie s parenterálnou výživou).

V paliatívnej medicíne sa musí pravidelne hodnotiť aj vzťah medzi prínosom a stresom, najmä ak príznaky naznačujú, že umelá výživa znamená stres, pretože „pokračovanie v umelej výžive ospravedlňuje iba pozitívny vzťah“. V praxi je vždy jednoduchšie nezačať s umelým kŕmením, ako ho zastaviť, a v každom prípade treba pani X pripomenúť, že si to môže kedykoľvek rozmyslieť. Možno bude mať v pláne vrátiť sa natrvalo alebo na krátky pobyt domov, čo by spôsobilo, že na určitý čas zmeníme svoje ciele tak, aby zodpovedali cieľom pani X.

záver

Zorganizovali ste stretnutie s rôznymi zdravotníkmi, ktorí sa starajú o pani X, so samotnou pani X a s jej manželom a dcérou. Na tomto stretnutí vyšlo najavo, že anorexia pani X nepredstavuje problém a pár si uvedomil, že vzhľadom na pokročilý stav rakoviny je nepravdepodobné, že by umelé kŕmenie zlepšilo kvalitu života pani X. Poradila sa s odborníkom na výživu a upravila stravu tak, aby si jedlo vychutnávala čo najviac. O päť mesiacov zomrela na superinfekciu pľúc spojenú s exacerbáciou jej choroby.

To najdôležitejšie pre prax

• Podvýživa je u pacientov s paliatívnou starostlivosťou veľmi častá.

• Otázka, či začať s umelou výživou, je v lekárskej praxi vždy ťažké rozhodnutie, ktoré je často sprevádzané silnými emóciami. Musí to byť vždy primerané klinickým cieľom a nepriaznivým účinkom.

• Existujú vedecké dôkazy o výhodách umelého kŕmenia (enterálneho alebo parenterálneho) v takýchto situáciách.

Účasť

Tento článok je súčasťou série „Paliatívne informácie“. Hosťujúcim redaktorom tejto série je Prof. Dr. med. Sophie Pautex, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).

Autori v súvislosti s týmto článkom nedeklarovali nijaké finančné ani osobné vzťahy.

Úvery

Korešpondenčná adresa

Prof. Dr. med. Sophie Pautex
Service de médecine
utišujúci
Oddelenie Réadaptation et gériatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève
11, Chemin de la Savonnière
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch

literatúry

1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Existuje úloha pre parenterálnu výživu alebo hydratáciu na konci života? Aktuálny názor na podpornú a paliatívnu starostlivosť. 2012; 6 (3): 365-70.

2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL a kol. Definícia a klasifikácia kachexie rakoviny: medzinárodný konsenzus. Lancetová onkológia. 2011; 12 (5): 489-95.

3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Výživa asistovaná lekárom pre dospelých pacientov s paliatívnou starostlivosťou. Databáza systematických prehľadov Cochrane. 2014 (4): Cd006274.

4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P a kol. Pokyny ESPEN o etických aspektoch umelej výživy a hydratácie. Klinická výživa (Edinburgh, Škótsko). 2016; 35 (3): 545-56.

5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F a kol. Pokyny ESPEN o výžive u pacientov s rakovinou. Klinická výživa (Edinburgh, Škótsko). 2017; 36 (1): 11-48.

6 Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascon P. Klinické hodnotenie a optimálne zvládnutie kachexie rakoviny. Kritické recenzie v onkológii/hematológii. 2013; 88 (3): 625-36.

7 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Klinické skúsenosti v ére medicíny založenej na dôkazoch a voľby pacienta. Klub časopisov AKT. 2002; 136 (2): A11-4.

8 čiernych DB. Integrácia starostlivosti zameranej na pacienta a klinickej etiky do praxe výživy. Výživa v klinickej praxi: oficiálne vydanie Americkej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu. 2013; 28 (5): 543-55.

9 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Fruhwald T, Landi F, Suominen MH a kol. Pokyny ESPEN o výžive pri demencii. Klinická výživa (Edinburgh, Škótsko). 2015; 34 (6): 1052-73.

10 Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Umelá výživa a hydratácia: vývoj etiky, dôkazov a politiky. Časopis všeobecného vnútorného lekárstva. 2011; 26 (9): 1053-8.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/