Stručne

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08358
Zverejnenie: 14. 8. 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3334): 527-530

Zamerajte sa na ... trombocytózu

Definícia/frekvencia:

-> 400–450 × 10 9/l, vyskytujúce sa u približne 2% všetkých dospelých nad 40 rokov

- Reaktívna trombocytóza: zápalové ochorenia, infekcie, zhubné nádory, nedostatok železa

- Klonálna trombocytóza: esenciálna trombocytémia (mutácia JAK2 V61F) v súvislosti s inými myeloproliferatívnymi chorobami.

História a stav:

- Dôkazy o reaktívnych formách vrátane splenektómie po operácii? Vazomotorické príznaky (bolesť hlavy, poruchy videnia v klonálnej forme)? Trombóza a zvýšená tendencia ku krvácaniu (získaná von Willebrandova choroba)? Hepatosplenomegália?

Počiatočné objasnenie:

- Krvný náter (zápalová reakcia? Hypochromia/mikrocytóza? Howell-Jollyho telo pri hyposplénii? Obrovské krvné doštičky pri trombocytémii? Slzičkové bunky/leukoerytroblasty pri myelofibróze? Eozinofily/bazofilná leukocytóza u polycytémie?)

Nenašla sa žiadna príčina?

- Okultná malignita? Hematologické konzultácie

celá obrazovka Krvný náter na esenciálnu trombocytémiu s významným zvýšením počtu krvných doštičiek (modrý) (Ed Uthman z Houstonu, TX, USA [CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0), https: //commons.wikimedia. org/wiki/Súbor: Essential_Thrombocythemia, _Peripheral_Blood_ (10189570483) .jpg). celá obrazovka Krvný náter s dvoma obrovskými doštičkami; pre porovnanie, normálny trombocyt na ľavom okraji obrázku (autor: Bobjgalindo [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], https://commons.wikimedia.org/wiki/File: Giant_platelets.JPG).

Prakticky relevantné

Nové spojivá draslíka na hranici praktickej pripravenosti

U pacientov s chronickým ochorením obličiek existuje pozoruhodná adaptácia na prevenciu príslušnej hyperkaliémie: zvýšená tubulárna sekrécia u prežívajúcich nefrónov a zvýšené extrarenálne vylučovanie (hrubé črevo a potné žľazy). Hyperkalémia sa však často vyskytuje pri cukrovke a pri liečbe liekmi, ktoré inhibujú os renín-angiotenzín-aldosterón. Často si vyžaduje menej atraktívnu diétu, ďalšie kľučkové diuretiká alebo napríklad kardiovaskulárne nežiaduce zníženie dávky ACE inhibítorov/blokátorov angiotenzínových receptorov (ARB). U viac ako 700 pacientov bolo viazadlo draslíka (zirkónium cyklosilikát, Lokelma® *) schopné udržať draslík (bohužiaľ nezaslepený) pod 5,1 mmol/l po dobu 12 mesiacov aj napriek renálnej insuficiencii a pokračovaniu v liečbe ACE inhibítormi/ARB. . Zirkónium viaže K + výmenou s H +/Na +, zatiaľ čo Patiromer (Veltassa®), schválený vo Švajčiarsku, viaže draslík ako polymér. Obidve spojivá draslíka sa musia brať s odstupom niekoľkých hodín (ale zvyčajne iba raz denne) od iných perorálne podávaných liekov. Spravidla sú dobre znášané. Ťažko prehltnúť je (momentálne) iba ich cena **.

* schválené v EÚ, nie v CH

** 1 vrecúško Veltassa® (schválené v CH) s hmotnosťou 8,4 g stojí okolo 20 CHF.

Ďalšie rekviem za vitamín D.

Po prvé: je nesporné, že kardiovaskulárne choroby sa vyskytujú častejšie v dôsledku zjavného nedostatku vitamínu D. Opäť však metaanalýza 21 štúdií (4 z nich s preddefinovanými kardiovaskulárnymi cieľmi) ukázala, že suplementácia vitamínom D po dobu najmenej 12 mesiacov bez predchádzajúceho deficitu sa zistila u 42 000 testovaných osôb v porovnaní s toľkými placebom liečenými testovanými osobami (hostinec ) nevedie k zníženiu kardiovaskulárnych príhod alebo úmrtnosti z akýchkoľvek príčin.

Nočná práca a rakovina: po 12 rokoch stále „iba“ pravdepodobné

Rovnako ako v roku 2007 Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny (IARC) v júni 2019 dospela k záveru, že nočná práca môže „pravdepodobne“ prispieť k rozvoju rakoviny. Na rozdiel od dôkazov u ľudí by to malo byť zo štúdií na zvieratách „dostatočné“. Pre mechanické vysvetlenie tejto možnej akumulácie dáva IARC známku „silný dôkaz“. Diskutuje sa o imunosupresii u potkanov, myší a sibírskych škrečkoch, ako aj o stimulácii bunkovej proliferačnej aktivity, okrem iného prostredníctvom narušeného cirkadiánneho rytmu.

Správy z biológie

Prečo môže diabetická nefropatia viesť k terminálnemu zlyhaniu obličiek?

Diabetická nefropatia je jednou z mikrovaskulárnych komplikácií diabetes mellitus. Chronický zápal sa považuje za dôležitý faktor progresie do terminálneho zlyhania. Pôsobivá štúdia s tromi populáciami pacientov (spolu viac ako 500 pacientov s cukrovkou 1. a 2. typu zo severovýchodu USA, takzvaná Joslinova klinika a cukrovkou 2. typu medzi indiánmi Pima [ inside] n z juhozápadu USA) teraz ukazuje, že nejde o „zápal“ vo všeobecnosti, ale o jeho konkrétny typ. Je charakterizovaná zvýšenou expresiou skupiny zápalových proteínov (z „nadrodiny“ TNF receptorov), ktoré sú pravdepodobne zodpovedné za túto progresiu. Sú nielen etiologicky dôležité, ale tento „podpis“ (KRIS = „obličkový rizikový zápalový podpis“) plazmatických proteínov tiež predpovedá progresiu do terminálneho štádia. Rad terapeutických látok inhibuje tieto zápalové proteíny (napr. Inhibíciu dráhy JAK1/2 baricitinibom), ale doteraz sa používali iba v iných indikáciách. Bude možné s ich pomocou významne znížiť výskyt diabetického terminálneho zlyhania obličiek?

Nat Med. 2019, doi.org/10.1038/s41591-019-0415-5 (všeobecný prehľad nájdete v: Nat Rev Nephrol. 2019, doi.org/10.1038/s41581-019-0157-0).

Stále stojí za prečítanie

Charakteristiky infekcie RSV

Prvý popis pneumónie takzvaným RSV (respiračný syncyciálny vírus, pozri obrázok) pochádza od Morrisa a kolegov, ktorí izolovali vírus od šimpanzov. Vírus, potom tiež známy ako „agent šimpanz-coryza“ (CCA), infikoval laboratórneho asistenta, ktorý sa o šimpanzy staral [1]. V 18-mesačnom období bolo v Detskej nemocnici na Filadelfskej univerzite liečených 667 detí s akútnym ochorením dýchacích ciest. 17% bolo pozitívnych na RSV a takmer všetky prípady sa vyskytli v epidémii od februára do júna toho istého roku (1960) [2]. Asi polovica detí mala závažné ochorenia dolných dýchacích ciest (bronchiolitída, zápal pľúc). Väčšina pozorovaných pacientov mala menej ako 4 roky, čo je zaujímavé, neboli pozorované žiadne bakteriálne superinfekcie [3].

To nás potešilo

Choroba s výhodami

Nové agonisty glukokortikoidov bez vedľajších účinkov na glukokortikoidy?

Protizápalový účinok glukokortikoidov je známy už viac ako 70 rokov, ale ich vedľajšie účinky pri chronickom užívaní sú známe už tak dlho: atrofia kože, osteoporóza, tuková pečeň, cukrovka 2. typu a obmedzenie rastu u detí. Skupina na čele s takmer 90-ročným starým majstrom Pierrom Chambonom (Štrasburg), ktorý je molekulárnou biológiou, uvádza, že oddelili účinok od vedľajších účinkov. Protizápalové účinky glukokortikoidov sú sprostredkované potlačením (nepriama transrepresia) génu pre glukokortikoidový receptor, popísané vedľajšie účinky hlavne zvýšenou aktivitou génu (transaktivácia, pozri vysvetľujúci text nižšie). Molekulárnou manipuláciou sa skupine po prvýkrát podarilo syntetizovať dva glukokortikoidové analógy so schopnosťou nepriamej transrepresie (t. J. Zachované protizápalové účinky). Týmto molekulám súčasne chýba schopnosť transaktivácie. V myšom modeli sa počas liečby týmito látkami nevyskytli žiadne z klasických vedľajších účinkov glukokortikoidov!

Vysvetlenie transaktivácie a transpresie

Po väzbe na glukokortikoidový receptor (GR) glukokortikoidmi (GK) môže komplex GK-GR interagovať s DNA a zvyšovať génovú expresiu prostredníctvom zvýšenej transkripcie (transaktivácie). V prípade priamej transrepresie sa komplex viaže na reakčnú sekvenciu (prvok odpovede) reverznej sekvencie a inhibuje génovú expresiu. Pri nepriamej („viazanej“) transrepresii interaguje komplex GK-GR, a tým inhibuje aktivátor glukokortikoidového génu, napríklad NF-kB/aktivátorový proteín AP1, teda adjektívum „nepriamy“. Tri rôzne účinky na génovú expresiu sú sprostredkované rôznymi molekulárnymi štruktúrami v komplexe GK-GR.

To nás urobilo menej šťastnými

Sklamaná alternatíva proti bolesti pri artróze kolena a bedra

Klasické lieky proti bolesti, najmä nesteroidné protizápalové lieky, prinášajú mnohým pacientom s artritídou väčších kĺbov iba neuspokojivú úľavu. Nervový rastový faktor („nervový rastový faktor“ [NGF]) je exprimovaný v subchondrálnom kostnom tkanive artritických kĺbov [1] a hrá dobre známu úlohu pri exacerbácii bolesti, napríklad v priebehu aktivovanej („zapálenej“) artrózy. Placebom kontrolovaná aplikácia (takmer 700 pacientov, 65% žien) monoklonálnej protilátky (tanezumab) proti tomuto mediátoru bolesti viedla k štatisticky významnému zníženiu bolesti a zlepšeniu funkčnosti, ale oba účinky boli považované za klinicky mierne [2]. V liečebnej skupine však bolo viac prípadov rýchlej progresie osteoartrózy a viac implantácií protézy. Účinnosť a bezpečnosť tohto terapeutického prístupu preto zostávajú nejasné.

Tiež si všimol

Rezistencia na HIV, ale stále zvýšená úmrtnosť?

Jedinci s mutáciami v jednom z proteínov receptora HIV (CCR5-delta32) sú relatívne rezistentní voči infekcii HIV. Mutácia umelo indukovaná nožnicami génu (CRISPR) u ľudských plodov tiež ovplyvňuje CCR5-delta32. Na základe online údajov sa táto mutácia * nezdá byť technicky identická s prirodzenou mutáciou, ktorá sa vyskytuje hlavne v Škandinávii/Anglicku. Analýza takmer 410 000 jedincov v britskej biobanke zistila, že homozygotná mutácia CCR5-delta32 zvýšila celkovú úmrtnosť nosiča o 21% [1]! Ako už bolo uvedené, zdá sa, že neporušený CCR5 prináša dobré, zlé a nejasné správy: Žijete dlhšie, ale ste náchylní na HIV. CCR5 tiež inhibuje neuronálnu plasticitu (učenie!) A obmedzuje (na rozdiel od mutácie CCR5-delta32!) Neurologické zotavenie po cerebrovaskulárnych urážkach a traumatickom poškodení mozgu [2].

* Táto technika nebola publikovaná v žiadnom biomedicínskom časopise.

Cena sedentarizmu

Prvá známa zmena z nomádstva (lovci a zberači) na sedentarizmus sa udiala v oblasti dnešného Turecka pred 10 000 až 11 000 rokmi. V rámci takzvaného bioarcheologického prieskumu v neolitickej osade v Anatólii (existencia medzi 7100 až 5950 rokmi pred Kristom, pozri ilustráciu) existujú náznaky dôležitých zmien v zdraví a životnom štýle obyvateľov. Podľa tejto štúdie bola cena sedentarizmu značná: zvýšená náchylnosť na choroby (pravdepodobne infekčné choroby), masívne zmeny v stravovaní (obilie, strava s vysokým obsahom uhľohydrátov), v modernom ponímaní: stres z hustoty pri pobyte v obmedzenom priestore (kvôli zvýšenej plodnosti) a zvýšený „stres“ kvôli masívnej práci navyše ( Zdá sa, že tieto zmeny sa replikovali pri všetkých ostatných prechodoch na sedentarizmus.

celá obrazovka Çatalhöyük, južne od mesta Konya v Turecku.

Dobre vedieť

Nie všetok albumín je vytvorený rovnako!

Stanovenie albumínu v krvi sa uskutočňuje buď chromogénnym stanovením (brómkrezolová zelená alebo fialová) alebo imunotestom. Zatiaľ čo posledná uvedená dokazuje precipitáciu albumínu po naviazaní protilátky turbidometricky, tvoria bromokrezolové chromogény s albumínom pri nízkych hodnotách pH in vitro komplex s kvantifikovateľnou zmenou farby. Obidve metódy majú vysokú citlivosť, špecifickosť a reprodukovateľnosť. Nie sú však navzájom priamo porovnateľné. Rozdiely boli také veľké, že vznikli klinicky relevantné ďalšie diagnózy alebo klasifikačné kategórie (a teda terapeutické indikácie). Takže: pre toho istého pacienta používajte vždy rovnakú metódu. Ak existujú nevysvetlené rozdiely, opýtajte sa na metódy merania!

Úvery

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/