Keď nedostatok stresových hormónov spôsobuje stres

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03263
Zverejnenie: 30. mája 2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (22): 471-474

Dr. Med. Julia Kempf a, Dr med. Katrin Borm nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

prax Diamon - Inštitút pre cukrovku, hormóny, štítnu žľazu a obezitu, Baden-Dättwil; b Endokrinológia, diabetológia a metabolizmus, kantonálna nemocnica Aarau

pozadie

Nadobličková kríza je život ohrozujúca prezentácia Addisonovej choroby. Pacienti majú väčšinou nešpecifické alebo zavádzajúce príznaky, ako sú slabosť, úbytok hmotnosti, zmeny elektrolytov, psychologické poruchy alebo akútne brucho. Rýchla náhrada glukokortikoidov je ústredná.

Správa o prípade

anamnese

Voliteľné odvolanie 33-ročnej pacientky rodinným lekárom na chudnutie a hyponatriémiu. Pacient sa sťažuje na nepretržité chudnutie celkovo 18 kg počas roka a pol. Často mala pocit, že sa má skoro zrútiť. Diabetes mellitus a ochorenie štítnej žľazy už boli vylúčené. Pred štyrmi mesiacmi bola vykonaná gastroskopia vrátane kontroly spruhu v prípade bolesti brucha, ktorá bola normálna. V deň prezentácie sa pacient sťažoval na novú bolesť svalov. Na otázku uviedla, že dvakrát zvracala v dôsledku fyzického preťaženia a že sa jej pri zmene polohy zakrútila hlava.

postavenie

Pacient s podváhou (výška 158 cm, hmotnosť 45 kg, index telesnej hmotnosti 18 kg/m 2) s tachykardiou (krvný tlak 114/78 mm Hg, pulz 104/min pravidelne), prázdne krčné žily pri ľahu ako prejav dehydratácie. Ďalšie klinické vyšetrenie bolo normálne. Najmä u celkovo opáleného pacienta sa nezistili žiadne hyperpigmentované línie rúk ani obrovské anomálie.

Zistenia a diagnóza

Laboratórny test preukázal závažnú hypoosmolárnu hyponatriémiu 109 mmol/l (norma 136–146 mmol/l; osmolalita 234 mosm/kg) bez hyperkaliémie alebo acidózy. Zvyšné laboratórne parametre boli v referenčnom rozmedzí. Pri podozrení na nedostatočnosť nadobličiek sa vykonal test 250 μg Synacthen, ktorý bol vysoko patologický s bazálnym kortizolom 77 nmol/l a stimulovaným kortizolom 88 nmol/l (normálny bazálny 140-700 nmol/l, po stimulácii> 550 nmol/l). Pri ďalšom výskume vyústila do nasledujúcej konštelácie: ACTH> 1 250 ng/l (adrenokortikotropný hormón; norma 10–60 ng/l), anti-adrenálna kortikálna protilátka 320 (norma negatívna) a protilátka 21-hydroxylázy 350 U/l (norma negatívne), renín v plazme> 500 mU/l (normálne ležiace 1,6–41 mU/l).

Pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek je porucha v orgáne pôvodu nadobličiek. Stimulujúce hormóny sú zvýšené (ACTH, renín). Ak je porucha v regulačnej slučke na úrovni hypofýzy (ako pri adenómoch hypofýzy, apoplexii hypofýzy alebo infiltrácii hypofýzy v dôsledku granulomatóznych ochorení), hovorí sa o sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek v dôsledku zlyhania kortikotropnej osi (nízke ACTH).

Stručne povedané, diagnóza primárnej autoimunitnej nedostatočnosti nadobličiek, ktorá sa nazýva Addisonova choroba, sa stanovila pomocou typického klinického obrazu, patologického testu synacthena a významne zvýšeného množstva ACTH a renínu. Možno vylúčiť ďalšie autoimunitné endokrinopatie (cukrovka 1. typu, hypogonadizmus, autoimunitná tyroiditída) a súvisiace autoimunitné ochorenia (autoimunitná gastritída, vitiligo).

terapia

Pacient bol prijatý na monitorovaciu stanicu na sledovanie ťažkej hyponatrémie s pravidelným meraním elektrolytov a na cielenú korekciu intravenóznou hydratáciou. Po stanovení diagnózy bola okamžitá intravenózna náhrada hydrokortizónu vo forme 100 mg Solucortefu® nasledovaná 2 × 50 mg počas 3 dní. V priebehu zmeny na perorálnu substitúciu glukokortikosteroidov hydrokortizónom (Hydrocortone®) a doplnenie mineralokortikoidov fludrokortizónom (Florinef®).

samozrejme

Pri použití vyššie uvedených opatrení bolo možné už 3. deň namerať stúpajúci sodík o 123 mmol/l. Ďalší priebeh bol nekomplikovaný a pacient bol prepustený domov v dobrom celkovom stave. Počas kontroly v endokrinologickej ambulancii o tri týždne neskôr pacient hlásil dobrý výkon a pravidelnú športovú aktivitu. Stav ukazoval prírastok hmotnosti (+3 kg) a normalizovaný sodík (140 mmol/l) pri použití Hydrocortone® 10 mg 1-0,5-0 a Florinef® 0,1 mg 0,5-0-0. Okrem odovzdania pohotovostného identifikačného preukazu (obr. 1) a pokynov týkajúcich sa Addisonovej krízy bol pacient vyškolený v prítomnosti manžela, aby si v prípade núdze mohol podať injekciu Solucortef® (do strednej časti vonkajšej strany stehna, pozri obrázok so symbolom na obr. 2). Ako pomôcka je vhodná brožúra Švajčiarskej spoločnosti pre endokrinológiu a diabetológiu (SGED) a letáky a videá [6].

celá obrazovka Obrázok 1: Núdzový preukaz totožnosti (vytlačený z brožúry pre pacientov „Substitúcia kortizolu pri adrenálnej insuficiencii“ Švajčiarskej spoločnosti pre endokrinológiu a diabetológiu [SGED], s láskavým dovolením SGED). celá obrazovka Obrázok 2: Symbolický obrázok pre núdzovú injekciu 100 mg Solucortefu ® subkutánne do vonkajšej strany stehna v prípade Addisonovej krízy.

diskusia

Nedostatok nadobličiek je ľahké diagnostikovať a liečiť, je však nezistený alebo liečený príliš neskoro a potenciálne smrteľne [1]. Terapia sa musí často začať skôr, ako budú k dispozícii všetky výsledky testov alebo laboratórne kontroly. Hyponatrémia sa vyskytuje u 80–90% pacientov a môže byť prvým prejavom ako prejav adrenálnej krízy [2]. Hyponatrémia je spôsobená nedostatkom mineralokortikoidov a neadekvátnym uvoľňovaním antidiuretického hormónu ([ADH]; sprostredkovaný nedostatkom kortizolu). Renálna strata sodíka a objemu je dôsledkom nedostatku mineralokortikoidov. Zvyčajne nedochádza k hyperkaliémii v dôsledku perorálnej straty počas zvracania (klinický obraz je uvedený v tabuľke 1). Kríza sa lieči intravenóznym príjmom tekutín (0,9% soľného roztoku alebo na odstránenie možnej hypoglykémie zmiešanou infúziou glukózy/NaCl) a intravenóznym podaním glukokortikoidov. Vysoká dávka hydrokortizónu má tiež mineralokortikoidný účinok, takže spočiatku sa nemusí podávať žiadny fludrokortizón.

Stôl 1: Klinický obraz nedostatočnosti nadobličiek (kôra nadobličiek) (upravené z [4]).
Všeobecné (nedostatok glukokortikoidov)	Nešpecifické prejavy: únava, adynamia, letargia, vyčerpanie, svalová slabosť, difúzna bolesť kĺbov
	Gastrointestinálne ťažkosti: strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, strata hmotnosti
	Hypoglykémia: tras, pocit hladu, kolaps
	Hyponatrémia (zvýšené vylučovanie ADH)/hyperkalcémia: zmätenosť
	Zmeny v krvnom obraze: eozinofília, lymfocytóza, normochromická anémia
	Kumulatívny šok až kóma, horúčka
Primárna nedostatočnosť nadobličiek	Zvýšená sekrécia MSH a ďalšie produkty rozkladu POMC (napríklad zvýšené ACTH): vedú k hyperpigmentácii liniek na rukách, jaziev, slizníc alebo areoly prsníka.
	Nedostatok mineralokortikoidov: dehydratácia - desikkóza, arteriálna hypotenzia, ortostatická dysregulácia, poruchy elektrolytov: hyponatrémia, hyperkaliémia. Gastrointestinálne ťažkosti pozri vyššie.
	Nedostatok DHEA u žien (androgén nadobličiek): strata podpazušia a ochlpenia, zníženie výkonnosti a libida, drsná suchá pokožka, úzkosť, depresívna nálada
Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek	Žiadny nedostatok mineralokortikoidov
	Nedostatok stimulácie ACTH, a preto žiadna sekrécia MSH: bledá alabastrová pokožka
	Výpadok ďalších hormonálnych osí z dôvodu nedostatku kontrolných hormónov TSH, FSH/LH, GH, ADH (sekundárna hypotyreóza, sekundárny hypogonadizmus, nedostatok GH, diabetes insipidus)
ADH: antidiuretický hormón; MSH: hormón stimulujúci melanocyty, POMC: proopiomelanokortín, ACTH: adrenokortikotropný hormón, DHEA: dehydroepiandrosterón, TSH: hormón stimulujúci štítnu žľazu, FSH: hormón stimulujúci folikuly, LH: luteinizačný hormón.

V ideálnom prípade by sa mal bezprostredne pred začatím liečby vykonať stimulačný test ACTH (Synacthenov test). Ak to nie je možné, je možné zmerať bazálny kortizol. Pri bazálnom kortizole pod 80 nmol/l existuje vysoké podozrenie na nedostatočnosť nadobličiek. Na rozlíšenie medzi primárnou a sekundárnou nedostatočnosťou nadobličiek je potrebné určiť: ACTH, aldosterón a renín v plazme (pozri diagnostický algoritmus, obr. 3).

celá obrazovka Obrázok 3: Zjednodušený diagnostický algoritmus pre podozrenie na nedostatočnosť nadobličiek (upravené z [4]). ACTH: adrenokortikotropný hormón, 21-OH-AK: protilátky 21-hydroxylázy, MRI: magnetická rezonancia.

Test Synacthen je k dispozícii v rôznych dávkach: „Nízka dávka“ je 1 μg a „vysoká dávka“ 250 μg (štandard). Pretože odpoveď pomaly atrofovanej nadobličky môže byť vyvolaná vysokými stimulačnými dávkami ACTH, test „nízkych dávok“ sa používa najmä na hľadanie sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek (patológia hypofýzy) s cieľom dosiahnuť vyššiu citlivosť. Dynamický záťažový test pomocou inzulínovej hypoglykémie sa dnes používa menej často, pretože je zložitejší a vyžaduje prísne sledovanie zohľadňujúce kontraindikácie (srdcové choroby, známe záchvaty, cerebrovaskulárna nedostatočnosť).

stôl 2: Polyglandulárne autoimunitné syndrómy, váženie s odvážnym dôrazom (zjednodušené od [5]).
Autoimunitný polyglandulárny syndróm Typ 1 (APECED), zriedkavé (najmä deti)		Autoimunitný polyglandulárny syndróm Typ 2
Endokrinný		Endokrinný
Prvšeobecná nedostatočnosť nadobličiek	Prvšeobecná nedostatočnosť nadobličiek
Hypoparatyreóza	Autoimunitná tyroidopatia
Primárny hypogonadizmus	Primárny hypogonadizmus
Diabetes mellitus 1. typu	Diabetes insipidus
	D.iabetes mellitusTyp 1
Neendokrinný		Neendokrinný
Vitiligo	Vitiligo
C.Hronický mukokutánnye Kandidóza	Malabsorpčný syndróm - celiakia
Malabsorpčný syndróm - celiakia	Zriedkavé: alopécia, idiopatická trombocytopenická purpura, perniciózna anémia, myasthenia gravis, Sjogrenov syndróm, reumatoidná artritída.
Alopecia totalis alebo areata
Hnisavá anémia
Autoimunitná hepatitída
NNR: kôra nadobličiek

To najdôležitejšie pre prax

• Rýchla substitúcia hydrokortizónu pri Addisonovej chorobe Addisonovou krízou je záchranou života a niekedy ju treba urobiť ešte pred dokončením diagnózy.

• Aby sa zabránilo ďalším Addisonovým krízam v priebehu choroby, je nevyhnutné zvyšovať povedomie a príslušné školenie pacientov a príbuzných v rozpoznávaní typických príznakov nedostatku kortizolu. To umožňuje v počiatočnom štádiu upraviť dávku hydrokortizónu a uskutočniť núdzovú injekciu.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto článkom nedeklarovali nijaké finančné ani osobné vzťahy.

Úvery

Korešpondenčná adresa

DR. med. Julia Kempf
Pomocný lekár
Diamon - Inštitút pre cukrovku, obezitu, hormóny a štítnu žľazu
Mellingerstrasse 207
CH-5405 Baden
julia.kempf [at] ksa.ch

literatúry

1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnostika a liečba adrenálnej insuficiencie. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3 (3): 216-26.

2 Maguet H, Carreau A, Hautefeuille S, Bonnin P, Beaune G. Addisonova choroba sa odhalila so závažnou hyponatrémiou. Ann Biol Clin (Paríž). 2017; 75 (1): 87-91.

3 Streuli SB, Cavelti-Weder C, Meienberg F, Bühler C, Grendelmeier P. Zhoršenie AZ pri tuberkulostatickej liečbe. Švajčiarske stredomorské fórum. 2017; 17 (43): 932-5.

4 Borm K, Reisch N, Reincke M. Substitúcia hormónov pri primárnej a sekundárnej adrenálnej insuficiencii. Ochorenia obličiek a hypertenzie. 2003; 32 (10): 466-73.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/