Prečo MRI nemôže nahradiť klinický úsudok

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08449
Publikácia: 8. apríla 2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1516): 262-264

DR. med. Karin Grimm a; DR. med. Stefan Venturini a; DR. med. Marius Treusch a; DR. med. Matthias von Rotz b; Andrea Katja Amstad c, dipl. Lekár; Prof. Dr. med. Ulrich A. Walker c; Prof. Dr. med. Parham Sendi b; Prof. Dr. med. Stefano Bassetti a; DR. med. Martin Weber a

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Fakultná nemocnica Bazilej: Klinika interných chorôb, b Klinika infekčných chorôb a hygieny nemocníc, c Klinika reumatológie

Popis prípadu

90-ročný pacient bol k nám odkázaný na pohotovosť prostredníctvom záchranárov doma s akútnym zhoršením chronických bolestí krížov. Uviedol, že s manželkou v byte stále žijú samostatne. Bolesť existovala od pádu na zadok pred niekoľkými mesiacmi, ale v posledných dňoch sa náhle stala neznesiteľnou bez ďalších tráum, takže ťažko vstal z postele. Močenie a defekácia sú normálne a nezaznamenal žiadne neurologické deficity. Príznaky infekcie, najmä horúčka, boli vyvrátené. Rovnako nedošlo k chudnutiu ani k nočnému poteniu. Známe preexistujúce ochorenia zahŕňali chronickú renálnu insuficienciu KDIGO 1 štádium 5 a paroxysmálnu fibriláciu predsiení.

Po prijatí sa pacient dostavil stabilný obeh s krvným tlakom 178/88 mm Hg a afebrilným. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo badať klepanie v bedrovej chrbtici a krížovej kosti. Neurologické zlyhania sa nepodarilo preukázať. V laboratóriu makrocytická, normochromická anémia s hemoglobínom (Hb) 89 g/l (MCV 101 fl, MCHC 324 g/l) významne zvýšila parametre retencie obličiek (kreatinín 355 μmol/l, močovina 22,4 mmol/l). ako aj zvýšené hladiny zápalu.

Aby sa vylúčila zlomenina, bol pôvodne vykonaný konvenčný röntgen bedrovej chrbtice a krížovej kosti ležiaci predozadne, zozadu a bočne. Tu by sa dala definovať diskrétna formácia krokov v oblasti krížovej kosti; pokiaľ ide o klinické znaky pacienta s výraznou spondylartrózou bedrovej chrbtice (bedrová chrbtica) a osteopénia, nález nebol presvedčivý. Z tohto dôvodu sme zariadili počítačový tomogram (CT) bedrovej chrbtice a panvy. Aj tu nebolo možné určiť nijakú akútnu zlomeninu, ale erozívne zmeny endplate a proliferácia mäkkých tkanív v bedrovom a krížovom vertebrálnom tele LWK5/SWK1, ktoré boli podozrivé na spondylodiscitídu (obr. 1A). Došlo tiež k subakútnej, nespevnenej priečnej zlomenine krížovej kosti. Najpravdepodobnejšie to bolo spojené s poklesom spred niekoľkých mesiacov.

Pre ďalšie objasnenie zápalových zmien a pri podozrení na spondylodiscititídu sme sa rozhodli vykonať magnetickú rezonančnú tomografiu (MRT) bedrovej chrbtice. Došlo k výraznému vychytávaniu kontrastnej látky v oblasti medzistavcového disku LWK5/SWK1 s akumuláciou paravertebrálnej tekutiny. Tento nález bol tiež hodnotený rádiologicky ako vysoko podozrivý na spondylodiscitídu (obr. 1B), ale bez akýchkoľvek dôkazov o abscese.

celá obrazovka Obrázok 1: A) Sagitálne zobrazenie lumbosakrálneho spojenia v natívnom CT so známkami zmien erozívnej koncovej platničky (šípka) LWK5/SWK1; B.) Sagitálna, T1 vážená, tukom nasýtená, kontrastne vylepšená MRI sekvencia so známkami absorpcie kontrastnej látky okolo priestoru medzistavcového disku LWK5/SWK1 a erózie koncových platničiek (šípka).

Otázka 1: Čo nie je súčasťou správneho počiatočného manažmentu klinicky stabilného pacienta pri podozrení na spondylodiscititídu?

a) Podrobná anamnéza s ohľadom na rizikové faktory

b) Odoberanie 2 x 2 krvných kultúr

c) Začatie antibiotickej liečby amoxicilínom/kyselinou klavulanovou iv.

e) Plánovanie biopsie vedenej CT

Medzitým bola infekčná diagnóza dokončená pomocou niekoľkých krvných kultúr a kultúry moču. Za predpokladu hematogénneho rozšírenia bola anamnéza doplnená s ohľadom na možné rizikové konštelácie: V posledných rokoch sa neuskutočnili žiadne lekársko-intervenčné alebo chirurgické zákroky, pacient nemal vložený materiál protézy, neexistovali žiadne ústne indikácie zdroja zápalu a pacient v minulosti ste nemali infekcie močových ciest.

Pretože pacient bol vždy afebrilný a hemodynamicky stabilný, spočiatku sme upustili od zahájenia antibiotickej liečby a naplánovali sme včasnú biopsiu s kultúrou zápalových zmien v oblasti bedrovej chrbtice [1]. Vo vzorke tkaniva získanej pomocou punkcie vedenej CT nebola kultúrne detekcia patogénov (všeobecná bakteriológia).

Medzitým sa klinický stav pacienta naďalej zhoršoval v dôsledku nárastu imobilizujúcej bolesti chrbta, ktorá si vyžadovala liečbu hydromorfónom. Tento pôsobivý klinický obraz sa v laboratóriu prejavil vo forme neustáleho zvyšovania hodnôt zápalu s C-reaktívnym proteínom (CRP) až do 376 mg/l a leukocytózou 18,6 G/l (obr. 2). Krvné kultúry zostali sterilné.

celá obrazovka Obrázok 2: Priebeh hodnôt zápalu počas pobytu na lôžku a terapií.

Z dôvodu urgentného klinického podozrenia na spondylodiscitídu a možnej obmedzenej citlivosti biopsie vedenej CT [1] sme sa rozhodli vykonať otvorenú chirurgickú biopsiu.

Otázka 2: Aký je najbežnejší pôvodca infekčnej spondylodiscitídy?

Po biopsii sa začala empirická antibiotická terapia amoxicilínom/kyselinou klavulanovou. Je aktívny proti najbežnejšiemu patogénu infekčnej spondylodiscitídy (Staphylococcus aureus), ale aj proti streptokokom a väčšine E. coli [1]. Potom došlo k dočasnému miernemu klinickému zlepšeniu s klesajúcimi hodnotami zápalu. Ani vo vzorkách týchto tkanív však nebol zistený žiadny rast baktérií, húb alebo mykobaktérií. PCR pre komplex Mycobacterium tuberculosis bola tiež negatívna.

Počas liečby antibiotikami príznaky bolesti a zvýšené hodnoty zápalu pretrvávali. U pacienta sa vyvinul aj bolestivý opuch ľavého kolenného kĺbu. Kĺb bol mierne červený, jemný a prehriaty. Bola tam tancujúca patella naznačujúca výpotok. Sonografia ukázala iba malé množstvo výpotku.

Otázka 3: Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky si myslíte predovšetkým:

a) Spondylodiscitída spôsobená rezistentnými patogénmi so septickým rozšírením (gonartritída)

b) Tuberkulózna spondylitída

c) Erozívna osteochondritída

e) Artritída bedrového stavca dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (CPPD)

Keďže počas liečby antibiotikami došlo k zápalu ľavého kolenného kĺbu, septická artritída sa nám zdala veľmi nepravdepodobná, takže sme nepotrebovali punkciu. Klinický priebeh (stále afebrilný pacient v zachovanom celkovom stave aj napriek výrazne zvýšeným hodnotám zápalu; výskyt gonartritídy počas prebiehajúcej antibiotickej liečby), sterilné kultúry a laboratórna konštelácia s veľmi vysokými hodnotami CRP a leukocytov nám zanechali pôvodnú hypotézu infekčnej spondylodiscitídy pochybnosti. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky sme teraz uvažovali o artropatii chrbtice. V prípade výrazných príznakov zápalu a nového nástupu gonartritídy sme mysleli predovšetkým na akútnu artritídu CPPD s postihnutím bedrovej chrbtice a kolena a pri tejto novej informácii sme požiadali o prehodnotenie biopsií z bedrovej chrbtice. Pri mikroskopickom vyšetrení biopsií v polarizovanom svetle bolo možné zistiť typické kryštály dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (obr. 3). Takto sme stanovili diagnózu akútnej artritídy CPPD s postihnutím bedrovej chrbtice a ľavej gonartritídy.

celá obrazovka Obrázok 3: Biopsia s CPPD kryštálmi (šípka).

Otázka 4: Čo nie je jednou zo zavedených možností liečby akútnej artritídy CPPD?

a) Intraartikulárna injekcia steroidov (triamcinolón)

c) Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Vzhľadom na kontraindikácie NSAID a kolchicínu pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti sme zahájili liečbu steroidmi. Vedie to k rýchlemu zníženiu bolesti a celkovému klinickému zlepšeniu, mobilizácii pacienta a súčasnému zníženiu hodnôt zápalu (obr. 2).

diskusia

Zobrazovacie metódy (MRI) nedokážu rozlíšiť infekčnú spondylodiscitídu od erozívnej osteochondritídy, CPPD artritídy alebo dny v chrbtici a môžu sa tiež klinicky prejavovať veľmi podobne (bolesť chrbta, únava, horúčka, zvýšený zápal). CPPD artritída alebo dna v oblasti chrbtice sú zriedkavé, treba ich však brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike, najmä u starších pacientov.

Artropatia CPPD zahŕňa asymptomatickú prítomnosť kryštálov CPPD v kĺbovej chrupke, akútnu a chronickú zápalovú artritídu CPPD a CPPD spojenú s osteoartritídou [2]. Diagnózu je možné potvrdiť detekciou kryštálov CPPD v synoviálnej tekutine alebo synoviálnom tkanive. Detekcia v štandardných rezoch hemalum-eozín je však často zložitá, v závislosti od skúseností skúšajúceho. Lepšia citlivosť a špecificita je možná u alternatívnych nevodných škvŕn (NAES, „nevodné alkoholové farbenie eozínom“). Ďalej je potrebné použiť polarizované svetlo, aby ste videli dvojlomné kryštály [3].

Akútna artritída CPPD sa môže prejaviť nešpecifickými príznakmi, ako je horúčka, výrazný pocit choroby a zápalový stav, takže sa jedná o diferenciálnu diagnostiku polymyalgie rheumatica, najmä u starších ľudí [2].

Otázka 5: Aké je najčastejšie miesto prejavu akútnej chondrokalcinózy?

a) krčná chrbtica („syndróm korunných densov“)

Najbežnejším miestom akútnej artritídy CPPD je koleno. Vo väčšine prípadov je atlanto-axiálny kĺb postihnutý v oblasti chrbtice. Depozity CPPD lokalizované v tejto oblasti vytvárajú typický obraz „korunovanej“ osi densov („syndróm korunovaných densov“) na CT. Je spojená s výraznou bolesťou krku, niekedy horúčkou a výrazne zvýšenými hodnotami zápalu. Možný je aj prejav v bedrovej chrbtici, ale zriedka [4].

Odpoveď:

Otázka 1: c; Otázka 2: d; Otázka 3: e; Otázka 4: e; Otázka 5:.

1 „Ochorenie obličiek: zlepšovanie globálnych výsledkov“

Vďaka

Ďakujeme pacientovi a jeho príbuzným za súhlas so zverejnením. Ďakujeme Dr. Verena Hofmann (rádiológia, Fakultná nemocnica Bazilej) za diagnostiku zobrazovania.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med. Martin Weber
Interná klinika
Fakultná nemocnica Bazilej
Petersgraben 4
CH-4031 Bazilej
martin.weber [at] usb.ch

literatúry

1 Zimmerli W. Vertebral Osteomyelitis. N Eng J Med. 2010; 362 (11): 1022-9.

2 Reuss-Borst M, zameniť AK. Dna a artropatia dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého („pseudodna“) - aktualizácia. Nemec Med Wochenschr. 2018; 143: 1157-66.

3 Shidham V, Chivukula M, Basir Z, Shidham G. Hodnotenie kryštálov v tkanivových rezoch fixovaných vo formalíne a v parafíne na diferenciálnu diagnostiku pseudodna, dny a tumorovej kalcinózy. Mod Pathol. 2001; 14 (8): 806-10.

4 Moshrif, A, Laredo JD, Bassiouni H, Abdelkareem M, Richette P, Rigon MR a kol. Postihnutie chrbtice ochorením ukladaním pyrofosforečnanu vápenatého v akademickom reumatologickom centre: Séria 37 pacientov. Semin. Artritída Reumatizmus. 2019; 48 (6): 1113-26.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/