Týždeň liečby detoxikáciou Paracelsus a pečeňou-žlčníkom

Registračný formulár pre individuálne a osobne navrhnutý týždeň liečby detoxikáciou a liečbou pečene a žlče Paracelsus Registrujem sa na individuálny týždeň detoxikácie a liečby žlčou a pečeňou spoločnosti Paracelsus. Moje želané dátumy sú od alebo Dôležité upozornenie 27. októbra 2014 Autor: SIE/BI/RL 16060 strana 3/4 až až Požadované dátumy musia byť uvedené minimálne 4 týždne pred začiatkom liečby! Som nový pacient. Zašlite mi prosím váš dotazník. Som už pacientom na vašej klinike Meno lekára, ktorý vás ošetruje: Potrebujem dopravu na kliniku Mám vlastné auto Iné Potrebujem rezerváciu hotela pre jednolôžkovú izbu Dvojlôžková izba/meno sprevádzajúcej osoby: Nepotrebujem hotelovú izbu Zaškrtnite, ak chcete jednu alebo viac ktorí trpia nasledujúcimi príznakmi: cukrovka, intolerancia fruktózy, kandida, závažné problémy so žalúdkom a/alebo črevom, ako je prekyslenie alebo syndróm dráždivého čreva, atď. Zavolajte mi, prosím, na dohodnutie stretnutia na tento týždeň alebo na zodpovedanie otázok. Meno Meno ďalších účastníkov: Adresa Meno Poštové smerovacie číslo/mesto Telefón súkromné podnikanie Mobilný e-mail Miesto/dátum Podpis faxu

Poznámky 27. októbra 2014 Autor: SIE/BI/RL 16060 Strana 4/4