Ketoacidotická alebo hyperosmolárna dekompenzácia pri cukrovke

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03077
Zverejnenie: 15. novembra 2017
Švajčiarske medové fórum 2017; 17 (46): 1015-1019

PD Dr. med. François R. Jornayvaz

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertenzia a výživa, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève

Ketoacidotická a hyperosmolárna dekompenzácia sú zriedkavé, ale závažné hyperglykemické núdzové situácie pri diabetes mellitus. Ich okamžitá detekcia, ako aj počiatočný skríning sú dôležité, aby bolo možné pacienta odoslať k príslušnému špecialistovi a rýchlo zaručiť optimálnu starostlivosť. Tento článok sumarizuje základy skríningu a starostlivosti v prípade hyperglykemických núdzových situácií.

úvod

Ketoacidotické (KAD) a hyperosmolárna dekompenzácia (HOD) sú dve najvážnejšie akútne komplikácie u diabetických pacientov a predstavujú hyperglykemické situácie. KAD a HOD sa môžu vyskytnúť u pacientov s diabetom 1. typu aj 2. typu. Avšak KAD je častejšia u mladých pacientov s cukrovkou 1. typu a HOD je častejšia u dospelých alebo starších pacientov s cukrovkou 2. typu. U mnohých pacientov sa KAD a HOD môžu tiež prekrývať. Miera hospitalizácií pre HOD je nižšia ako pre KAD a predstavuje asi 1% všetkých hospitalizácií pre diabetes mellitus. V prípade KAD je celková úmrtnosť nižšia ako 1%, v prípade HOD je však 10-krát vyššia. Prognóza pacientov s KAD alebo HOD závisí hlavne od závažnosti dehydratácie, prítomnosti komorbidít a veku (nad 60 rokov).

Klinické prejavy

Pacienti s KAD a HOD často trpia únavou v kombinácii s klasickými príznakmi hyperglykémie, ako sú polyúria, polydipsia a chudnutie. Časté sú gastrointestinálne ťažkosti, ako je nevoľnosť a vracanie. Môžu sa vyskytnúť aj poruchy vedomia, aj keď je to tak zriedka. Počas klinického vyšetrenia by sa mala venovať pozornosť predovšetkým príznakom dehydratácie a u pacientov s KAD dýchaniu podľa Kussmaula. Klinické prejavy v hyperglykemických núdzových situáciách sú zhrnuté v tabuľke 1.

Stôl 1: Klinické prejavy v hyperglykemických núdzových situáciách (upravené z [5]).
Dekompenzácia	Príznaky	Klinické príznaky	prezentácia
Ketoacidotická dekompenzácia (KAD)	Polydypsia, polyúria, slabosť, chudnutie, nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha	Podchladenie, tachykardia, tachypnoe, Kussmaulovo dýchanie, ileus, zápach acetónu vo vzduchu, zakalený stav vedomia	- Rýchly štart (v priebehu niekoľkých hodín až dní) - Častejšie u cukrovky 1. typu ako 2. typu
Hyperosmolárna dekompenzácia (HOD)	Polydypsia, polyúria, slabosť, chudnutie	Podchladenie, hypotenzia, tachykardia, depresívny stav vedomia	- plazivý nástup (v priebehu dní až týždňov) - U starších ľudí - Častejšie u cukrovky typu 2 ako 1. typu

Laboratórne vyšetrenie

Diagnostické kritériá pre KAD a HOD sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2: Diagnostické kritériá pre ketoacidotickú (KAD) a hyperosmolárnu dekompenzáciu (HOD) (upravené z [1, 3]).
Ketoacidotická dekompenzácia			Hyperosmolárna dekompenzácia
Ľahký tvar (Plazmatická glukóza> 13,8 mmol/l)	Mierna forma (Plazmatická glukóza> 13,8 mmol/l)	Ťažká forma (Plazmatická glukóza> 13,8 mmol/l)	Plazmatická glukóza> 33 mmol/l
Arteriálne pH	7,25 - 7,30	7,00-7,24	7.30
Hladina bikarbonátu v krvi (mmol/l)	15-18	10-15	18
Ketónové telieska v moči	pozitívne	pozitívne	pozitívne	Nízka
Sérové ketolátky	pozitívne	pozitívne	pozitívne	Nízka
Osmolalita séra	Variabilné	Variabilné	Variabilné	> 320 mOsm/kg
Aniónová medzera	> 10	> 12	> 12	Variabilné
Mentálny stav	jasný	Jasné/omámené	Stupor/kóma	Stupor/kóma

Patofyziológia

Patogenéza KAD a HOD by nemala byť súčasťou tohto preskúmania, pretože bola spracovaná v príspevku Švajčiarskeho lekárskeho fóra z roku 2015 [2].

terapia

Liečba hyperglykemických núdzových situácií je uvedená na obrázku 1. Je potrebné poznamenať, že po poklese KAD by sa nemali znovu kontrolovať ketolátky v moči, pretože sa tu určujú degradačné produkty β-hydroxybutyrátu, ktorých detekcia v moči môže byť stále pozitívna, aj keď už KAD nie je možné zistiť v krvnej plazme. . Kontrola ketolátok v KAD by sa preto mala ideálne vykonávať priamym meraním β-hydroxybutyrátu v krvnej plazme a prípadne stanovením ketolátok v celej kapilárnej krvi.

celá obrazovka Obrázok 1: Liečba hyperglykemických núdzových situácií (upravené z [2, 3]). KAD = ketoacidotická dekompenzácia, HOD = hyperosmolárna dekompenzácia.

Hydratácia

Intravenózna hydratácia je kritickým aspektom riadenia hyperglykemických núdzových situácií. To môže zvýšiť intravaskulárny objem, obnoviť perfúziu obličiek a znížiť inzulínovú rezistenciu. Je potrebné vziať do úvahy počiatočnú rovnováhu tekutín (hypovolemický šok, mierna dehydratácia, kardiogénny šok). Výhodným roztokom je izotonický soľný roztok (0,9% NaCl), ktorý sa najskôr podáva v prvých 2 až 4 hodinách s rýchlosťou infúzie 500 až 1 000 ml/h. Ak hladina sodíka presahuje 150 mmol/l, je možné podať infúziu s 0,45% NaCl, ak sa podáva na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na monitorovacej jednotke. Ak hodnota glukózy dosiahne okolo 11,1 mmol/l (KAD) alebo 16,7 mmol/l (HOD), 5 alebo 10% roztok glukózy (pôvodne pri rýchlosti infúzie 40 ml/h) spolu s (0,45 - alebo 0,9%) podaný NaCl.

inzulín

Na záver zostáva potrebné spomenúť, že pokiaľ pacient dostáva intravenóznu inzulínovú terapiu a konzumuje jedlo, musí sa pred každým jedlom subkutánne podať prandiálny bolus krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, pretože intravenózne podané bolusy majú iba veľmi krátky účinok, takže jedlo nie je účinné. a mohla by nastať rebound hyperglykémia.

draslík

Okamžité doplnenie draslíka nie je v zásade indikované pre počiatočné hodnoty draslíka v sére vyššie ako 5,2 mmol/l. Ak sú hodnoty nižšie ako 3,3 mmol/l, má sa podávať draslík v dávke 10–20 mEq/h a inzulín sa má podávať až do zvýšenia hladiny draslíka na 3,3 mmol/l. Ak je počiatočná hladina draslíka medzi 3,3 a 5,2 mmol/l, pre väčšinu pacientov je v zásade postačujúca dávka 20–30 mEq draslíka na liter tekutiny.

hydrogenuhličitan

Podávanie bikarbonátu sa bežne neodporúča. Ak je hodnota pH nižšia ako 6,9, malo by sa zvážiť podanie 50–100 mmol hydrogenuhličitanu v 500 ml 0,45% roztoku NaCl do jednej hodiny, kým sa nedosiahne hodnota pH najmenej 7,0. . Podávanie bikarbonátu sa neodporúča, ak je pH najmenej 7,0.

fosfát

Dopĺňanie fosfátov nie je takmer nikdy indikované pre KAD alebo HOD. U pacientov s preukázanými dýchacími alebo srdcovými problémami a hladinou fosfátov v sére nižšou ako 0,32 mmol/l však možno uvažovať o podaní fosfátov. Boli opísané prípady hypokalciémie v dôsledku podania fosfátu, najmä u detí s KAD.

Prechod z intravenózneho na subkutánne podanie inzulínu

V zásade k tomu dôjde po ústupe KAD alebo HOD. Je potrebné poznamenať, že je potrebné brať do úvahy klinický stav pacienta, aj keď existujú jasné príznaky toho, že príslušná mimoriadna situácia ustupuje. Napríklad pacient, ktorý stále trpí nevoľnosťou a nemôže jesť jedlo, by pravdepodobne nemal byť okamžite prevedený na subkutánnu liečbu inzulínom. KAD, ktorý ustúpil, je definovaný ako hodnota glukózy 7,3, hodnota hydrogenuhličitanu ≥18 mmol/l a aniónová medzera ([Na +] - [(Cl - + HCO3 -)]) ≤12 mmol/l. HOD sa považuje za ústupok, keď je osmolarita séra pacienta normálna

Vyhlásenie o zverejnení

Autor v súvislosti s týmto príspevkom nevyhlásil žiadne finančné ani osobné vzťahy.

Úvery

Korešpondenčná adresa

PD Dr. med. François R. Jornayvaz
Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertenzia a výživa, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1225 Genève 14
francois.jornayvaz [at] hcuge.ch

literatúry

1 Jornayvaz FR. Počiatočná liečba pri podozrení na diabetes mellitus. Švajčiarske lekárske fórum 2015; 15 (47): 1097-103.

2 Sigrist S, Brändle M. Hyperglykemické núdzové situácie u dospelých. Švajčiarske lekárske fórum 2015; 15 (33): 723–28.

3 Zellweger A a kol. Hyperglykemická kríza u dospelých pacientov s cukrovkou. Diabetes Care 2009; 32 (7): 1335-43.

4 Dhatariya KK, Vellanka P, Liečba diabetickej ketoacidózy (DKA)/hyperglykemického hyperosmolárneho stavu (HHS): Nové pokroky v liečbe hyperglykemickej krízy (Spojené kráľovstvo a USA).
Curr Diab Rep. 2017; 17:33.

5 Fayfman M, et al. Riadenie hyperglykemických kríz: Diabetická ketoacidóza a hyperglykemický hyperosmolárny stav. Med Clin N Am 2017; 101 (3): 587-606.

6 Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetické núdzové situácie - ketoacidóza, hyperglykemický hyperosmolárny stav a hypoglykémia. Nat Rev Endocrinol 2016; 12 (4): 222-32.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/