Pyogénny absces pečene

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Zverejnenie: 27.02.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (0910): 168-170

DR. med. Thomas Gaisl a, b, Dr. med. Katja Albrecht a, Dr. med. Peter W. Schreiber c, Dr. med. univ. (A) Christian E. Oberkofler d, Dr. med. Nadia Eberhard c

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

interná klinika, nemocnica Zollikerberg, Zollikerberg; b Klinika a poliklinika pre vnútorné lekárstvo, Fakultná nemocnica Zürich, Zürich; c Klinika pre infekčné choroby a hygienu nemocníc, Fakultná nemocnica Zürich, Zürich; d Klinika pre viscerálnu a transplantačnú chirurgiu, Fakultná nemocnica Zürich, Zürich

pozadie

Pyogénne pečeňové abscesy sú v každodennej klinickej praxi výzvou, pretože príznaky sú nešpecifické a etiológia nie je vždy zrejmá. Aby bolo možné zaručiť optimálnu starostlivosť o postihnutých pacientov, je často nevyhnutná dobrá interdisciplinárna spolupráca. Na základe klinických nálezov a spektra patogénov (napríklad v krvných kultúrach) je možné stanoviť počiatočnú podozrenie na diagnózu a zahájiť príslušné vyšetrenia. Táto kazuistika popisuje príkladnú diagnostiku, terapiu a v konečnom dôsledku mimoriadnu príčinu pyogénneho abscesu pečene.

Správa o prípade

anamnese

Predtým zdravý 43-ročný bankár sa na pohotovosti prezentoval záchvatmi horúčky, ktoré trvali tri dni, zimnica, nekrvavé zvracanie, vodnaté hnačky, bifrontálne bolesti hlavy a neproduktívny kašeľ. Pacient žil pred dvoma rokmi v New Yorku v USA a teraz pracuje vo Švajčiarsku. Zvyšok anamnézy, vrátane histórie cestovania a miestnej histórie, bol normálny, nedochádzalo ku kontaktu so zvieratami.

postavenie

Pacient sa prejavil v zníženom celkovom a obéznom stave výživy, normotonickom (krvný tlak 119/64 mm Hg) a tachykardii (srdcový rytmus 117/min.). Bol horúčkovitý pri 40,4 ° C (tympanický), SpO2 bol 96% pod izbovým vzduchom, rýchlosť dýchania bola tesne pod normálnou hodnotou (20/min). Vo zvyšku stavu interného lekárstva neboli žiadne indikatívne nálezy; V skóre qSOFA pacient splnil 0 z 3 kritérií.

Zistenia

Laboratórna analýza ukázala signifikantne zvýšený C-reaktívny proteín (236 mg/l, norma na celú obrazovku) Obrázok 1: Koronárne brušné zobrazovanie pomocou počítačovej tomografie. V segmente IVb je znázornený absces (55 × 55 mm) s tekutým obsahom, ktorý zostal stáť niekoľko dní. V bezprostrednej blízkosti sa nachádza rentgenkontrastné cudzie teleso, ktoré bolo pôvodne nesprávne interpretované ako (kontrastne vylepšená) nádoba. Cudzie telo je tiež zapuzdrené cystou s tekutým obsahom. Komunikácia s dvanástnikom (indikovaná sondou v bezprostrednej blízkosti), napríklad vo forme fistuly, nebola detekovateľná pomocou zobrazovacích metód a duodenoskopie.

U intubovaných pacientov sa anamnéza rozšírila za pomoci manželky, ktorá sa zmienila o kulinárskych preferenciách pacienta: Jej manžel rád konzumuje kuracie krídla, pričom často hryzie kosti, takže pri zistení (anamnéza, mikrobiológia, CT ) možno predpokladať absces pečene spojený s cudzím telesom.

Po 14 dňoch liečby antibiotikami a obnovenom odtoku abscesov sa kritický stav pacienta zlepšil. Kvôli perzistencii cudzieho telesa in situ bolo odstránené laparoskopicky (obr. 2). Histopatologické vyšetrenie potvrdilo neživotné kostné tkanivo, ktoré sa najviac podobalo kuracej kosti. Presné anatomické priradenie nebolo možné pomocou veterinárnej konzultácie, ale pravdepodobne ide o ulnu domáceho kurčaťa (Gallus gallus domesticus).

celá obrazovka Obrázok 2: Laparoskopické, 39 mm dlhé cudzie teleso z pečeňového segmentu IVb. Patologické vyšetrenie potvrdilo podozrenie na neživotné kostné tkanivo, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou zodpovedá slepej ulne (Gallus gallus domesticus).

Stav pacienta sa po operácii rapídne zlepšil a bol prepustený domov po celkovo 27 dňoch ústavnej liečby. V tomto okamihu bola antibiotická terapia adaptovaná na klindamycín p.o. zmenila a skončila úspešne po troch týždňoch. Pri jednoročnom sledovaní bol pacient vždy bez príznakov.

diskusia

Výskyt pečeňových abscesov sa pohybuje okolo 2–3 na 100 000 obyvateľov. Postihnuté sú väčšinou muži (asi trikrát častejšie ako ženy). Doterajšie transplantácie pečene, rakovina a diabetes mellitus boli identifikované ako rizikové faktory [1]. V 50% prípadov ide o osamelý, väčšinou pravostranný absces s často nešpecifickými príznakmi. Dôležitou diferenciálnou diagnózou je extraintestinálna amebiáza. Líši sa to hlavne intenzívnejšími miestnymi príznakmi, ktoré takmer vždy zahŕňajú bolesť brucha (napätie kapsúl pečene) [2]. Na druhej strane pyogénne pečeňové abscesy bývajú spojené so systémovými a nešpecifickými všeobecnými príznakmi [2].

Na základe svojej patogenézy sa pyogénne abscesy delia na abscesy žlčového pôvodu (cholangitída alebo biliárna obštrukcia), kryptogénne abscesy, abscesy spôsobené hematogénnym rozšírením cez portálnu žilu alebo pečeňovú artériu, abscesy „per continutatem“ (cholecystitída, subfrenické abscesy alebo perirenálne abscesy) a prenikavý, tupý). Frekvencia týchto opísaných patomechanizmov klesá v uvedenom poradí a traumatické abscesy sú následne najvzácnejšie. Ako špeciálna forma traumatických abscesov, ako je popísané v tomto prípade, môže cudzie teleso pretrvávať v pečeni. Prevalencia najbežnejších zárodkov je uvedená v tabuľke 1.

Stôl 1: Prevalencia najbežnejších patogénov u pacientov s abscesom pečene spojeným s cudzím telom (upravené z [3]).
Patogénu	Prevalencia *
Streptococcus sp.	72%
Escherichia coli	17%
Klebsiella pneumoniae	11%
Ostatné grampozitívne koky	6%
Ostatné, zriedkavejšie patogény	65%
* Asi 20–50% pečeňových abscesov je polymikrobiálnych, súčet je teda> 100%.

Medzi základné kamene liečby [3] patrí drenáž abscesov (endoskopická, perkutánna alebo chirurgická), ako aj cielená antibiotická terapia s infekčným spoločným hodnotením. Počiatočná antimikrobiálna liečba (zvyčajne zahájená internistom) by mala brať do úvahy situáciu v oblasti lokálnej rezistencie (napr. Švajčiarske centrum pre antibiotickú rezistenciu, dostupné na www.anresis.ch), podozrenie na patogenézu a očakávaný rozsah zárodkov [4]. Všeobecne je potrebné poznamenať, že asi 20–50% pečeňových abscesov je polymikrobiálnych. Príklady empirickej širokospektrálnej antibiotickej liečby sú uvedené v tabuľke 2 [4]. Pri dlhodobej a cielenej antibiotickej liečbe (deeskalácia, peroralizácia, trvanie liečby) odporúčame konzultáciu s infektológom. Antibiotická terapia zvyčajne trvá 4 - 6 týždňov a úspešnosť liečby je možné skontrolovať na základe kliniky, parametrov zápalu a v prípade potreby progresívneho zobrazovania. Rýchlosť hojenia bez odtoku abscesu sa odhaduje na asi 10%. Ak je to možné, mali by ste sa preto vždy usilovať o odvodnenie [5].

Tabuľka 2: Empirická antibiotická terapia pre pečeňový absces.
Príklad terapeutického režimu	komentovať
1. voľba
Amoxicilín/kyselina klavulanová 3 x 2,2 g/24 h iv + Metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv alebo po alebo Ceftriaxón 2 g/24 h iv a metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv alebo po	Účinok proti grampozitívnym kokom, gramnegatívnym patogénom a anaeróbom. Metronidazol empiricky pre Entamoebu až do jeho vylúčenia.
V prípade alergie na penicilín (v závislosti od závažnosti alergie, v prípade potreby konzultujte s alergikom)
Levofloxacín 2 × 500 mg/24 h iv alebo po a metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv alebo po alebo karbapeném alebo ceftriaxón 2 g/24 h iv a metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv alebo po
Po brušných operáciách (a prípadne neúspešných predchádzajúcich antibiotikáchTerapia [napr. s amoxicilínom/kyselinou klavulanovou per os])
Piperacilín/tazobaktám 3 x 4,5 g/24 h iv alebo Cefepim 2 × 2 g/24 h a metronidazol 3 × 500 mg/24 h iv alebo po	Zahrňte podozrenie na patogenézu a očakávané spektrum zárodkov
Počiatočná antimikrobiálna liečba by mala brať do úvahy situáciu s lokálnou rezistenciou. Po zistení patogénu je vhodné prejsť na cielenú liečbu (deeskaláciu) s pomocou odborníka. Odporúčanie sa týka prostredia (epidemiológie) vo Švajčiarsku.

Abscesy pečene spojené s cudzím telom sú spôsobené hlavne rybími kosťami (44%), špáradlami (29%), kuracími kosťami (8%), ihlami (7%), fragmentmi kostí, ktoré nemožno priradiť (5%), guľôčkovými perami (2%). a drôty (2%) [5]. V doteraz zdokumentovaných prípadoch však existuje komunikácia s gastrointestinálnym traktom, napríklad vo forme fistuly, takže je možná endoskopická diagnostika alebo zotavenie. Je zaujímavé, že u vyššie uvedeného pacienta to tak nebolo. Duodenoskopia vykonaná na jednotke intenzívnej starostlivosti potvrdila, že sliznica bola úplne neporušená. Podľa našich odhadov došlo bezprostredne po úplnej (a pravdepodobne traumatickej) perforácii črevnej sliznice k fáze, v ktorej sa skutočná prístupová cesta cez črevnú sliznicu dokázala primárne uzdraviť.

To najdôležitejšie pre prax

• Pyogénne pečeňové abscesy sú klinicky nešpecifické, sú však bežným viscerálnym abscesom.

• Empirická antimikrobiálna liečba by mala brať do úvahy očakávané spektrum zárodkov, berúc do úvahy podozrenie na patogenézu.

• Ak existujú dôkazy o streptokokoch skupiny Milleri v krvných kultúrach, malo by sa aktívne vyhľadávať brušné abscesy.

• Jedným zo základných kameňov liečby je drenáž (perkutánna, endoskopická alebo chirurgická), ako aj cielená antibiotická liečba.

Vďaka

Autori ďakujú pacientovi za spoluprácu a Dr. med. Stephanovi A. Meierovi, rádiologickému oddeleniu nemocnice Zollikerberg, za poskytnutie rádiologického obrazu.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med. Thomas Gaisl
Fakultná nemocnica v Zürichu
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
Thomas.Gaisl [at] usz.ch

literatúry

1 Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Populačná štúdia epidemiológie a rizikových faktorov pyogénneho pečeňového abscesu. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1032-8.

2 Barnes PF, De Cock KM, Reynolds TN a kol. Porovnanie amebického a pyogénneho abscesu pečene. Medicína (Baltimore). 1987; 66 (6): 472-83.

3 Chong LW, Sun CK, Wu CC a kol. Úspešná liečba abscesu pečene sekundárne pri prieniku cudzích teliesok do zažívacieho traktu: kazuistika a prehľad literatúry. Svet J Gastroenterol. 2014; 20 (13): 3703-11.

4 Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Princípy a prax v oblasti infekčných chorôb, 8. vydanie. Amsterdam: Elsevier; 2015.

5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H a kol. Migrovaný absces pečene v cudzom tele: ilustratívna kazuistika, systematické preskúmanie a navrhnutý diagnostický algoritmus. Medicína (Baltimore). 2010; 89 (2): 85-95.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/