Opakovaná hmatateľná purpura

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08269
Zverejnenie: 14. 8. 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3334): 554-557

DR. med. Argyro Vraka, Dr. med. Thibault Rutschmann, Dr. med. Michel Obeid, prof. Dr. med. Claudio Sartori

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Département de médecine, Center hospitalier universitaire vaudois CHUV, Lausanne

Popis prípadu

53-ročný pacient je prijatý do nemocnice kvôli generalizovanej hmatateľnej purpure, ku ktorej došlo niekoľko dní po infekcii horných dýchacích ciest. Na pohotovosti je diagnostikovaná parainfektívna vyrážka a predpísaná protizápalová liečba. Po pôvodne pozitívnom vývoji nastáva komplikácia v podobe recidívy fialovej s nekrotickými léziami (obr. 1) na pozadí asténie a artralgie lakťov, členkov a kolien. Existuje tiež rektálne krvácanie. Z klinického hľadiska je pacient stabilný, bez horúčky a bez akýchkoľvek ďalších abnormalít.

celá obrazovka Obrázok 1: Kožné lézie pacienta.

Otázka 1: Ktoré vyšetrenie má v tejto fáze najmenší zmysel?

a) Malý krvný obraz a testy na zrážanie krvi

b) Stanovenie hodnôt pečene a obličiek

c) Stanovenie hodnôt kryoglobulínu

d) krvný test na vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV)

e) Príprava močového sedimentu

V prípade purpury sú po úplnej anamnéze a vyšetrení celého tela potrebné laboratórne testy s jednoduchým krvným obrazom, zrážaním krvi, stanovením hodnôt pečene a obličiek a sedimentom moču, aby sa zistil spúšťací faktor a postihnutie viacerých orgánov. Ak má pacient gastrointestinálne príznaky, je tiež indikovaný Hemo-FEC test. Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti neexistujú žiadne odporúčania pre laboratórne testy prvej voľby týkajúce sa etiologického spracovania purpury. Pre počiatočnú orientáciu sa môže hodiť algoritmus založený na počte krvných doštičiek a zrážaní krvi (obr. 2).

celá obrazovka Obrázok 2: Klasifikácia foriem purpury podľa počtu krvných doštičiek a parametrov zrážania krvi. PT: protrombínový čas, aPTT: aktivovaný parciálny tromboplastínový čas.

Infekcia HIV je jednou z diferenciálnych diagnóz a je potrebné ju rýchlo objasniť. V tejto fáze sa zdá, že stanovenie hladiny kryoglobulínu má najmenší zmysel.

U nášho pacienta laboratórne testy indikujú normochromickú, normocytovú anémiu s hodnotou hemoglobínu 103 G/l (normálna hodnota 133–177 G/l), sedimentačnou rýchlosťou 77 mm/h (vypočítaná normálna hodnota 2). Pri stanovení reumatoidného faktora (RF), anti-nukleárne protilátky (ANA), anti-cytoplazmatické protilátky neutrofilov (ANCA), anti-MPO-ANCA, anti-PR3 protilátky a kryoglobulíny sú všetky negatívne.

Ďalej sú určené hlavné faktory kaskády komplementu (C3-C4).

Otázka 3: V ktorej klinickej situácii nie je stanovenie faktorov komplementu zvlášť užitočné?

a) Ak existuje podozrenie na kryoglobulinémiu

b) Ak existuje podozrenie na IgA nefropatiu

c) Počas sledovania systémového lupus erythematosus (SLE)

d) V prípade opakovaného angioedému

e) Ak existuje podozrenie na mnohopočetný myelóm

Systém komplementu je súčasťou okamžitej vrodenej imunitnej odpovede, ale podieľa sa tiež na adaptívnej imunitnej reakcii prostredníctvom produkcie biologicky aktívnych enzýmových komplexov. Používa sa na vyvolanie zápalových reakcií, na zjednodušenie fagocytózy alebo na vyvolanie lýzy buniek bez zásahu buniek zápalového systému.

Existujú tri spôsoby aktivácie systému doplnkov. Klasická cesta aktivácie je cez imunokomplexy a apoptotické zvyšky, aby sa vylúčili. Lektínová dráha je aktivovaná glykoproteínmi na povrchu určitých zárodkov a alternatívna dráha prostredníctvom zmien na povrchu buniek, najmä v novotvaroch.

Stanovením dvoch hlavných faktorov kaskády komplementu, C3 a C4, je možné objasniť určité zápalové ochorenia alebo infekčné choroby prostredníctvom diferenciálnej diagnostiky a/alebo tieto faktory slúžiť ako biomarkery aktivity imunitného ochorenia (obr. 3). Toto nie je prípad mnohopočetného myelómu. Hodnoty C3 a C4 nášho pacienta sú v normálnom rozmedzí.

Klinický priebeh je charakterizovaný nárastom purpury a artralgií a najmä silným rektálnym krvácaním, ktoré si vyžaduje pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je tiež potrebné poznamenať, že neexistujú žiadne neurologické poruchy.

Otázka 4: Aká diagnóza sa vám zdá v tejto fáze najpravdepodobnejšia?

a) IgA vaskulitída (Henoch-Schönleinova purpura)

b) Systémový lupus erythematosus (SLE)

d) Mikroskopická polyangiitída (MPA)

e) Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza)

Vzhľadom na klinický vzhľad s generalizovanou hmatnou purpurou a artralgiou, gastrointestinálnym krvácaním, postihnutím obličiek s proteinúriou a leukocytoklastickou vaskulitídou (napriek nedostatku IgA depozitov!), Negatívnymi výsledkami imunologického vyšetrenia a nedostatkom dôkazov o neoplázii, je IgA vaskulitída najpravdepodobnejšia. Diagnóza (tab. 2).

Tabuľka 2: Diagnostické kritériá „Reumatologickej európskej spoločnosti“ pre IgA vaskulitídu (Schönlein-Henochova purpura). Diagnóza sa stanoví, keď sa uplatňuje jedno alebo viac hlavných kritérií.
Hlavné kritérium	Purpura alebo petechie prevažne na dolných končatinách
Sekundárne kritériá	bolesť brucha
	Histopatologická detekcia komplexov IgA
	Artritída alebo artralgia
	Postihnutie obličiek

Mikroskopickú polyangiitídu (MPAN) je ťažké odlíšiť od IgA vaskulitídy. Ovplyvňuje malé cievy a často zahŕňa kožné a multisystémové postihnutie, často však prevládajú problémy s obličkami a často sú výsledkom neurologické poruchy. Mikroskopická polyangiitída je často spojená s výskytom p-ANCA (v 70% prípadov) alebo c-ANCA (v 10–15%).

Aj keď v SLE existuje široká škála klinických prejavov, kožná lézia sa klasicky prejavuje ako svetlocitlivý motýlí erytém a príznaky sa prejavujú hlavne ako problémy s obličkami a pľúcami. Špecifické imunologické markery sú väčšinou pozitívne a faktory komplementu sa počas relapsov znižujú.

Kryoglobulinémia vedie k ukladaniu imunoglobulínov na malých cievach s multisystémovými ischemickými léziami. Z tohto dôvodu je C4 frakcia systému komplementu pri chorobe zvyčajne znížená.

Granulomatóza s polyangiitídou je často (v 85% prípadov) spojená s c-ANCA a je charakterizovaná nekrotickou vaskulitídou malých a stredných ciev s granulómami. Najbežnejšou klasikou je postihnutie obličiek a pľúc.

Stručné zhrnutie vaskulitídy nájdete v tabuľke S1 v online prílohe článku.

Otázka 5: Čo navrhujete ako liečbu prvej línie?

a) Symptomatická liečba

Neexistujú jasné odporúčania týkajúce sa liečby Henoch-Schönleinovej purpury. Väčšina údajov z randomizovaných štúdií bola získaná od pediatrickej populácie a výsledky sa potom preniesli do dospelých.

Väčšina prípadov purpury Henoch-Schönlein je spontánne reverzibilná a nevyžaduje špecifickú liečbu. V niektorých prípadoch má použitie NSAID zmysel. Ak sú postihnuté orgány, môže byť indikovaná dlhodobá liečba. Kolchicín preukázal priaznivé účinky na problémy s pokožkou a obličkami. V prípade závažných gastrointestinálnych a/alebo obličkových problémov alebo veľkých nekrotických kožných lézií je indikovaná systémová liečba kortizónom, ktorej je možné podať aj azatioprín.

Z dôvodu závažných gastrointestinálnych ťažkostí bol náš pacient pôvodne liečený vysokými dávkami kortikoterapie s 1 mg prednizónu/kg/deň. Došlo k zreteľnému klinickému zlepšeniu bez recidívy rektálneho krvácania a s postupným hojením kožných lézií. Dávka prednizónu sa postupne znižovala a pacient nevyžadoval ďalšiu imunosupresívnu liečbu.

diskusia

IgA vaskulitída je systémová vaskulitída spôsobená usadeninami imunitného komplexu v malých cievach, ktorými sú väčšinou IgA, niekedy aj C3 a/alebo fibrinogénové usadeniny. Ďalším názvom choroby je Henoch-Schönleinova purpura. Postihnuté sú predovšetkým deti, ale aj dospelí s incidenciou približne 45/1 000 000. Henoch-Schönleinova purpura sa klasicky vyznačuje kombináciou kožných lézií, gastrointestinálnymi problémami, problémami s kĺbmi a obličkami. Okrem typického postihnutia kože sú najčastejšie gastrointestinálne ťažkosti, ktoré sa vyskytujú u 85% dospelých pacientov. Asi u tretiny pacientov s touto formou vaskulitídy sa vyvinie nefropatia s proteinúriou a mikrohematúriou. Spúšťací faktor býva často nezistený. Ochorenie môže byť spôsobené vírusovou alebo bakteriálnou infekciou, pričom väčšinou ide (najmä u detí) o streptokokovú infekciu A. Spúšťačom môže byť aj onkologické ochorenie alebo liek.

Klasické trvanie príznakov vaskulitídy IgA je približne štyri týždne, môže sa však líšiť od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov. Napriek vhodnej liečbe sa asi 10% prípadov vyvinie do chronickej formy. Kľúčovým prognostickým faktorom u dospelých je dlhodobá závažnosť ochorenia obličiek. Nesúvisí so závažnosťou počiatočného prejavu a nedostatok detekcie IgA má pozitívny vplyv na prognózu.

odpovedať

Otázka 1: c. Otázka 2: e. Otázka 3: e. Otázka 4: a. Otázka 5: d.

Online príloha je k dispozícii ako samostatný dokument na https://doi.org/10.4414/fms.2019.08269.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Korešpondenčná adresa

DR. med. Argyro Vraka
CHUV, Center hospitalier
universitaire vaudois
Department de médecine
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne
Argyro.Vraka [at] chuv.ch

literatúry

1 Gota CE, Calabrese LH. Diagnostika a liečba kožnej leukocytoklastickej vaskulitídy. Int J Clin Rheumatol. 2013; 8 (1): 49-60.

2 López-Lera A, Corvillo F, Nozal P, Regueiro JR, Sánchez-Corral P, López-Trascasa M., komplement ako diagnostický nástroj v imunopatológii. Semin Cell Dev Biol. 2018; 12. januára [citované 2018 31. mája]; Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1084952117301465

3 Thurman JM, Nester CM. Všetky veci sa dopĺňajú. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11 (10): 1856-66.

4 Audemard-Verger A, Pillebout E, Guillevin L, Thervet E, teriér B. Vaskulitída IgA (Henoch - Shönleinova purpura) u dospelých: diagnostické a terapeutické aspekty. Autoimmune Rev. 2015; 14 (7): 579-85.

5 Micheletti RG, Werth VP. Kožná vaskulitída malého plavidla. Rheum Dis Clin N Am. 2015; 41 (1): 21-32.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/