Endovaskulárna terapia iliofemorálnej trombózy: účinná, bezpečná a v súlade so smernicami, ak sú indikácie správne

Lichtenberg, Michael; Graaf, Rick de; Jalaie, Houman; Kolvenbach, Ralf; Geier, Bruno; Hach-Wunderle, Viola

V článku „Ihrisko intervenčných lekárov a spoločností zaoberajúcich sa zdravotníckymi pomôckami“ (číslo 48/2015) je endovaskulárna terapia iliofemorálnej trombózy opísaná ako individuálny pokus o liečbu - bez preukázania dlhodobého prínosu. Autori tohto článku sú v rozpore s týmto názorom.

Endovaskulárna terapia iliofemorálnej trombózy „nie je v najlepšom záujme pacienta“, takže záver v článku autorov Krцger a kol. (1). Zastávame názor, že plošné odmietnutie liečby odstraňujúcej tromby môže viesť k účinnej a bezpečnej liečbe s cieľom zabrániť/obmedziť posttrombotický syndróm (PTS) znemožneniu zadržania vhodným pacientom.

Existuje široký konsenzus založený na dostatočnej úrovni dôkazov, že pri čisto konzervatívnej liečbe iliofemorálnej trombózy s antikoaguláciou a kompresiou sa príznaky PTS môžu do dvoch rokov vyskytnúť u vysokého percenta od 23 do 60 percent (2–7). Rekanalizácia venózneho prietoku, ktorá je pri konzervatívnej liečbe často neadekvátna, vedie k pretrvávajúcej hemodynamicky relevantnej obštrukcii odtoku so sekundárnou nedostatočnosťou chlopní vedúcich žíl a neskôr aj safénových žíl postihnutej dolnej končatiny. Klinické príznaky siahajú od venóznej klaudikácie po venóznu ulceráciu.

Všeobecný predpoklad, že adaptovaná a dôsledne implementovaná kompresívna terapia môže zásadným spôsobom zastaviť chorobný proces PTS, bol nedávno vyvrátený v randomizovanej štúdii (8). To tiež viedlo k skutočnosti, že kompresná terapia pre akútnu HŽT už nie je uvedená ako odporúčanie bežnej liečby v najnovších pokynoch ACCP (2016) (9). Je zrejmé, že je potrebné stanoviť kauzálne opatrenia na elimináciu trombov, ktoré pôsobia proti poškodeniu chlopní, a tým aj proti PTS.

Za posledných desať rokov si predovšetkým lokoregionálna lýzová terapia (CDT = trombolýza zameraná na katéter) a farmakomechanická trombektómia vytvorili širokú a dostatočnú úroveň dôkazov prostredníctvom nespočetných kazuistík, jednorazových a multicentrických registrových štúdií, randomizovaných kontrolovaných štúdií a metaanalýz, aby boli tieto postupy zahrnuté do pokynov. Americkej spoločnosti pre vaskulárnu chirurgiu (10), nemeckých usmernení S2k o venóznom tromboembolizme pod záštitou Nemeckej spoločnosti pre angiológiu (DGA) (11) a amerických usmernení ACCP (2016) (9).

Pokyny dôsledne dospievajú k tvrdeniu, že včasné opatrenie na elimináciu trombov pri iliofemorálnej trombóze môže znížiť výskyt PTS vo frekvencii a závažnosti, ak sú splnené určité požiadavky. Tie obsahujú:

Použitie u mladých a mobilných pacientov s príznakmi 1 rok a nízkym rizikom krvácania.
Terapia by mala byť vyhradená pre špecializované centrá s dostatočnými skúsenosťami s týmito technikami. Autori tohto komentára s tým výslovne súhlasia.

Krцger a kol. vo svojom článku kritizujú najmä vysokú mieru krvácania pri súčasne malom klinickom prínose z hľadiska zvýšenej kvality života pri porovnaní katétrom podporovanej lokálnej lýzy s konzervatívnou liečbou. Toto tvrdenie je opodstatnené výsledkami štúdie CaVent (12). Je potrebné poznamenať, že štúdia je zjavne chybná. Iba asi polovica endovaskulárne liečených pacientov skutočne mala trombózu s postihnutím panvovej žily, čo je samotné indikáciou pre terapiu podporovanú katétrom. Preto by sa mali kriticky vyšetriť neobvykle vysoké komplikácie krvácania u 22 z 90 endovaskulárne liečených pacientov.

Údaje o komplikáciách

V ďalších prospektívnych štúdiách je pri liečbe podporovanej katétrom hlásená porovnateľne významne nižšia miera krvácania. V prospektívnej štúdii venózneho registra (13) sa krvácavé komplikácie vyskytli u 28 z 287 pacientov (jedenásť percent) počas lokoregionálnej liečby urokinázou, pričom všetky boli zvládnuteľné (vrátane siedmich retroperitoneálnych krvácaní (2,4 percenta) a 21 krvácaní v mieste vpichu žily). ); periintervenčná embólia pľúcnej artérie sa vyskytla u siedmich pacientov (2,4%).

V perspektívnej dlhodobej štúdii Bžkgaarda a kol. (14), 103 pacientov s iliofemorálnou trombózou a terapiou CDT bolo sledovaných osem rokov. Pod tým nasledovalo iba jedno väčšie krvácanie (Dr. med. Dipl. Oec. Med. Michael Lichtenberg
Klinika pre angiológiu, Arnsberg Clinic

DR. Rick de Graaf MD, PhD
Rentgenologická katedra, Maastricht
University Medical Center, Maastricht

DR. med. Houman Jalaie
Klinika vaskulárnej chirurgie, Fakultná nemocnica
RWTH Aachen, Aachen

Prof. Dr. med. Ralf Kolvenbach
Klinika pre vaskulárnu chirurgiu a endovaskulárne
Terapia, nemocnica Augusta, Dьsseldorf

Prof. Dr. med. Bruno Geier
Chirurgická klinika III, nemocničná nadácia
Bethanien pre grófstvo Moers, Moers

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Northwest Hospital, Angiology Section, Frankfurt a. M.