Summit o prevencii 2018

DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Dátum zverejnenia: 17. októbra 2018
Cardiovasc Med. 2018; 21 (10): 264-266

Prevencia je lepšia ako liečba

Prevencia je lepšia ako liečba - dnes to platí viac ako kedykoľvek predtým, keďže sa možnosti primárnej a sekundárnej prevencie enormne rozšírili. Okrem toho sú v popredí klasické rizikové faktory, ako sú starnutie, pohyb, fajčenie, lipidy, krvný tlak a cukrovka; možnosti zníženia týchto rizikových faktorov sa však vďaka novým terapeutickým možnostiam enormne rozšírili. Okrem toho existujú nové lieky na inhibíciu krvných doštičiek a zriedenie krvi, aby sa ešte viac zabránilo srdcovým infarktom, ktoré sú nevyhnutne spojené s tvorbou zrazenín. Summit o prevencii v roku 2018, na ktorom sa zúčastnilo okolo 160 účastníkov z celého nemecky hovoriaceho Švajčiarska v areáli Careum v Zürichu, sa zaoberal týmto najnovším vývojom (obr. 1–4).

Ľudská hyperlipidémia

Thomas F. Lüscher vo svojej úvodnej prezentácii poukázal na to, že hyperlipidémiu máme v podstate všetci. Ľudia sú v skutočnosti jedinými tvormi v evolúcii, ktoré majú také vysoké hladiny cholesterolu, a najmä hladiny LDL cholesterolu. Vo Švajčiarsku sú stredné hodnoty LDL cholesterolu okolo 3,0 mmol/l, zatiaľ čo iné cicavce, ako sú myši, potkany a králiky, majú hodnoty LDL pod 0,5 mmol/l. Aj primáty ako šimpanzy majú výrazne nižšiu hladinu LDL cholesterolu ako ľudia. Preto je artérioskleróza, ktorá je spôsobená hlavne LDL cholesterolom, typickým ochorením človeka. Dokonca aj jedinci, ktorí žili pred 5 000 rokmi, mali v prípade dosiahnutia určitého veku závažné arteriosklerotické zmeny na koronárnych a krčných tepnách. Múmie, ktoré boli vyšetrené na vypočítanom tomograme, už vykazujú najťažšie zmeny v prednej medzikomorovej vetve, pravej koronárnej artérii a tiež v krčných cievach, najmä v aorte. Zdá sa teda, že hypercholesterolémia je geneticky zdedená ľudská vlastnosť získaná vývojovou mutáciou, ktorá do značnej miery vysvetľuje frekvenciu srdcových infarktov a mozgových príhod.

Kultúrne rozdiely

Napriek prevažne genetickému určovaniu hladín LDL cholesterolu existujú rozdiely medzi rôznymi etnickými skupinami a kultúrami. Severania a Američania majú výrazne vyššie hladiny LDL cholesterolu ako Japonci. Okrem genetických rozdielov môže hrať dôležitú úlohu aj strava, najmä konzumácia rýb Japoncami. Zaujímavá je tiež hladina LDL cholesterolu u ľudí, ktorí naďalej žijú ako lovci a zberači, ako napríklad indiáni z Tsimane. Hladiny LDL cholesterolu v tejto populácii sú 2,2 mmol/l. Počítačové tomografické štúdie tiež ukazujú, že tieto kmene ťažko vykazujú kalcifikáciu koronárnych ciev ani v starobe. Masajovia, ľudia, ktorí žijú hlavne vo vidieckych oblastiach v Tanzánii a Keni, majú tiež výrazne nižšiu hladinu LDL cholesterolu ako jedinci, ktorí žijú v mestskom prostredí.

Diskusia o takzvaných normálnych hladinách cholesterolu sa teda znova rozprúdila a pravdepodobne - a to ukazujú predovšetkým najnovšie štúdie s PCSK9 a Mendelovy randomizační studie - hladiny LDL cholesterolu 0,5 mmol/l sú možno dokonca s prakticky neprítomným výskytom a prevalenciou spojené s aterosklerózou a jej komplikáciami, ako sú srdcový infarkt a mŕtvica. Nové usmernenia o prevencii ESC, ktoré sa v súčasnosti vyvíjajú pod vedením profesora Françoisa Macha zo Ženevy, sa preto budú tejto téme venovať znova.

Familiárna hypercholesterolémia

David Nanchen z Lausanne poukázal na to, že familiárna hypercholesterolémia, ktorá je zvlášť spojená s vysokými hladinami LDL cholesterolu, je bežnejšia, ako sa doteraz myslelo. Najmä v prípade rodinnej anamnézy jednotlivcov, ktorí podstupujú kontroly, alebo pacientov, ktorí prešli nejakou udalosťou, je potrebné ju vedome vyhľadať pomocou vhodných meraní lipidového profilu a tiež stanovením lipoproteínu (a).

Usmernenia HSR

Heinz Drexel z Feldkirchu poukázal na použitie statínov a ezetimibu v súlade s pokynmi ESC a opäť nám ukázal, že relatívne zníženie rizika v každej oblasti LDL cholesterolu je porovnateľné, zatiaľ čo absolútne zníženie rizika je samozrejme výraznejšie pri vysokom riziku ako pri nízkom Riziko. Dôležitú úlohu zohráva aj dĺžka liečby, takzvané „celoživotné riziko“.

To, ako sa lipidy merajú správne, podrobnejšie ukázal Walter F. Riesen zo St. Gallenu. Predovšetkým poukázal na to, že LDL cholesterol nie je prakticky ovplyvnený súčasným stavom výživy a že hodnoty nalačno a hodnoty po jedle vykazujú prakticky rovnaké výsledky.

Koronárne plaky

Lorenz Räber z Bernu potom ukázal zaujímavé vyšetrenia pomocou intravaskulárneho ultrazvuku u pacientov s koronárnou chorobou srdca a poukázal na to, že koronárne artérie sa spočiatku rozširujú, aby vytvorili priestor pre rastúce aterosklerotické pláty (tzv. Pozitívny remodelačný alebo glagovský efekt), a že statíny ako Napríklad rosuvastatín, ktorý bol použitý v jeho štúdiách, stabilizuje plaky a v prípade potreby umožňuje ich zmenšenie.

Subtilizín/kexín proproteínkonvertázy typu 9 (PCSK9)

Postoj Federálneho úradu pre verejné zdravie

Christian Müller z Bazileja potom upozornil, že dva inhibítory PCSK9 v súčasnosti vo Švajčiarsku schvaľuje Federálny úrad verejného zdravotníctva, a to evolokumab (Repatha®) a alirokumab (Praluent®). Oba znižujú kardiovaskulárne príhody viac ako samotný statín u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Údaje s evolokumabom zo štúdie Fourier [1] (obr. 5) a čiastkovej štúdie Ebbinghaus [2] potvrdzujú dobrý bezpečnostný profil evolokumabu u 27 564 pacientov po akútnom koronárnom syndróme, a to aj pri veľmi nízkych hodnotách LDL (0,8 mmol/l). Evolokumab (140 mg sc každé 2 týždne alebo 420 mg sc mesačne) znížil KV úmrtie, infarkt, cievnu mozgovú príhodu a nestabilnú angínu pektoris alebo revaskularizáciu o 15% a kardiovaskulárnu smrť, infarkt, samotnú cievnu mozgovú príhodu o 20% počas 2,2 roka, ale udržal nízku úmrtnosť nedotknutá.

Štúdia ODYSSEY Outcomes [3] skúmala okrem najvyššej tolerovanej dávky atorvastatínu alebo rosuvastatínu aj účinky alirokumabu (75 alebo 150 mg každé 2 týždne) u 18 924 pacientov 1–12 mesiacov po akútnom koronárnom syndróme. Alirocumab znížil počas 4 rokov kardiovaskulárnu smrť, infarkt, mŕtvicu a nestabilnú angínu pectoris o 15% a celkovú úmrtnosť o 15% (obr. 5).

celá obrazovka Obrázok 5: Hlavné výsledky štúdií FOURIER a ODYSSEY OUTCOMES (upravené z Fourierovej štúdie NEJM 2017; 376: 1713–1722 a American College of Cardiology 9. marca 2018; z: CARDIX ® - Manual of Cardiovascular Medicine, Zurich Heart House, self-publishing 2018)

Z dôvodu vysokých nákladov na inhibítory PCSK9 obmedzil Federálny úrad verejného zdravotníctva ich použitie, a to:

- pacientom s familiárnou hypercholesterolémiou s LDL cholesterolom> 5 mmol/l alebo> 4,5 mmol/l, u pacientov s cukrovkou, zvýšeným obsahom lipoproteínov (a)> 50 mg/dl, ťažkou hypertenziou a/alebo Rodinná anamnéza skorej kardiovaskulárnej príhody (muži 3,5 mmol/l napriek statínom alebo> 2,6 mmol/l a opakované udalosti a/alebo intervencie do 5 rokov;

- pacientom s výraznou intoleranciou statínov (3 rôzne statíny) a vysokorizikovým pacientom, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty vysokými dávkami statínu a ezetimibu.

Nové terapie a ďalšie rizikové faktory

Ulf Landmesser z Berlína ukázal sľubný výhľad pre budúce látky znižujúce hladinu lipidov s novými terapeutickými konceptmi, ako je interferencia RNA alebo antisense terapia a inhibítory syntézy PCSK9.

Augusto Gallino z Bellinzony preukázal, že okrem srdcových chorôb a mŕtvice je dôležitou komplikáciou aterosklerózy aj okluzívne ochorenie periférnych tepien.

Aktualizácia cukrovky

Na záver Markus Laimer z Bernu poukázal na nové možnosti prevencie cukrovky, ktorá hrá dôležitú úlohu aj pri okluzívnom ochorení periférnych tepien. V oblasti prevencie cukrovky dokázal uviesť skutočný prielom, a to účinok nových antidiabetických liekov, najmä inhibítorov transportu sodíka a glukózy, ako sú empagliflocín alebo dapagliflocín a ďalších molekúl. Po prvýkrát bolo možné vo veľkých pokusoch s týmito liekmi preukázať, že zníženie hladiny glukózy v krvi súvisí so znížením celkovej úmrtnosti. Účinok týchto liekov na vývoj srdcového zlyhania je tiež obzvlášť zaujímavý, čo sa v súčasnosti skúma v rôznych pokusoch.

Antikoagulácia ako prevencia

Na workshope a prednáške antikoaguláciu na prevenciu mŕtvice predstavili Michael Kühne z Bazileja a Andreas Luft z Zürichu. Podrobne sa diskutovalo o výhodách a nevýhodách každého NOAC, ako aj o diagnostike a klasifikácii embolickej cievnej mozgovej príhody.

Duálna protidoštičková terapia (DAPT)

Na záver hovoril Stephan Windecker z Bernu na tému prevencie ischémie podľa ACS: DAPT pre koho a na ako dlho? V prípade nových udalostí po infarkte majú krvné doštičky zásadnú úlohu; do značnej miery zabraňujú tvorbe koronárnych trombov, a tým aj infarktu. Avšak dvojnásobná inhibícia doštičiek aspirínom a inhibítorom P2Y12, ako je klopidogrel, tikagrelor alebo prasugrel, je spojená so zvýšeným rizikom krvácania. Kvôli aktualizácii duálnej protidoštičkovej liečby zameranej na ESC z roku 2017 [4] je potrebné brať do úvahy riziko ischémie a krvácania pacienta a použitý stent, aby sa umožnila personalizovaná sekundárna prevencia.

Úvery

poverovacie listiny

1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA a kol. Evolokumab a klinické výsledky stavajú pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami. N Engl J Med. 2017; 376 (18): 1713-22.

2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E a kol. Kognitívne funkcie v randomizovanej štúdii s evolokumabom. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 633-43.

3 Hodnotenie kardiovaskulárnych výsledkov po akútnom koronárnom syndróme počas liečby alirokumabom - ODYSSEY VÝSLEDKY. Uvádza Dr. Philippe Steg na výročnom vedeckom zasadnutí American College of Cardiology (ACC 2018), Orlando, FL, 10. marca 2018. Internet: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/09/08/02/výsledky odyssey

4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P a kol. Aktualizácia zameraná na ESC 2017 zameraná na duálnu protidoštičkovú terapiu pri koronárnych ochoreniach srdca vyvinutá v spolupráci s EACTS: Pracovná skupina pre duálnu protidoštičkovú terapiu pri koronárnych artériách Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej asociácie pre kardio-hrudnú chirurgiu (EACTS) ). Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/