THERA tréner

TERAPIA A PRAX

Po tom, čo sa prvá časť odbornej správy fyzioterapeutky a odborníčky na neurorehu Sabine Lamprecht venovala paréze pri roztrúsenej skleróze (MS), druhá časť sa venuje predovšetkým únave a fenoménu Uhthoff, ako aj liečbe spasticity pri MS.

Text: Sabine Lamprecht

Recenzia: Paréza v MS

Funkčne je paréza najslabším príznakom u ľudí s SM. V kombinácii s motorickou únavou, ktorá sa vyskytuje pri námahe, alebo s Uhthoffovým fenoménom, sú príčinou rozsiahlych chýb v terapii: námahe sa často vyhýbame - a šetríme ju tam, kde je urgentne potrebná aktivita. Pre tých, ktorí sú postihnutí SM, ochrana často znamená neustále znižovanie funkcií. Tréningom sa dajú obnoviť funkcie, o ktorých sa predpokladalo, že sa stratili, a viesť k úžasným funkčným zlepšeniam sily, vytrvalosti a rovnováhy. [5] Námaha nespôsobuje vzplanutie choroby - dočasné zhoršenie príznakov je známkou patofyziológie špecifickej pre SM a nie je dôvodom na zníženie pravidelného cvičenia.

Chôdza je jednou z najzákladnejších činností v každodennom živote. Najdôležitejšie vlastnosti chôdze sú vytrvalosť a rýchlosť. Zatiaľ čo sa vytrvalosť u pacientov s SM zlepšuje pomocou cieleného intervalového tréningu, rýchlosť by sa mala trénovať špeciálne pomocou rýchlostného tréningu, napríklad na bežiacom páse (ale bez úľavy od hmotnosti). Ak nie je k dispozícii bežiaci pás, mali by pacienti vždy kráčať na krátke vzdialenosti čo najrýchlejšie. Ak je k dispozícii trenažér, ako napríklad THERA-Trainer e-go, možno s ním trénovať aj chôdzu v prostredí odolnom proti pádu až do limitu zaťaženia.

Okrem toho pomôcky ako napr B. Pomôcky na zdvíhanie nôh sa používajú skoro, je dôležité, aby podporovali aj fázu voľných nôh. Najmä pomôcky na zdvíhanie nôh s elektrickou stimuláciou (FES) môžu účinne pomôcť pacientom s SM. Účinná rehabilitácia chôdze zahŕňa aj cielené precvičenie postihnutých svalov a cielené precvičovanie rovnováhy.

Únava

Okrem parézy a spasticity je únava jedným z hlavných motorických príznakov SM. Čo sa presne nazýva únava a ako sa testuje, je však kontroverzný.

Únava je nevysvetliteľná únava, ktorá sa vyskytuje u viac ako 80% pacientov v rôznych formách.

Isté je, že únava v kognitívna a motorická únava možno rozlíšiť:

Kognitívna únava sa prejavuje zníženou schopnosťou koncentrácie, pozornosti a bdelosti. Claros-Salinas dokázal v roku 2012 preukázať, že existuje súvislosť medzi fyzickým a psychickým vyčerpaním [2].
Motorickú únavu možno objektívne definovať ako zníženie motorickej vytrvalosti.

Na vyhodnotenie únavy zaradilo štátne združenie Nemeckej spoločnosti pre sklerózu multiplex Bádensko-Württembersko (AMSEL) do zoznamu manažérov únavy „stupnicu závažnosti únavy“ (FSS). Škála pozostáva z deviatich položiek alebo výrokov, ktoré môže posúdiť samotný pacient. Ďalším spôsobom, ako hodnotiť únavu, je test WeiMUS (inventár vyčerpania Würzburgu pri roztrúsenej skleróze).

Motorickú únavu treba vnímať v súvislosti so špecifickou patofyziológiou SM a spomaleným centrálnym prenosom stimulov v dôsledku demyelinizácie axónov. Ak signály pretrvávajú, vedie to k zablokovaniu vedenia alebo preťaženiu. Zhoršenie motorického výkonu, ktoré je typické pre pacientov s SM, je zvlášť viditeľné pri pretrvávajúcich, opakujúcich sa motorických a jemných motorických činnostiach (napr. Pri chôdzi). Tento jav špecifického motorického vyčerpania je známy ako motorická únava.

Klinicky to znamená, že pacient z. B. zvládne naraz najviac 15 krokov, ale už od desiateho kroku je vidieť, že stúpanie po schodoch je čoraz náročnejšie a pacient sa môže uchýliť k úhybným mechanizmom. Za určitých okolností sa zvyšuje aj spasticita. Po krátkej prestávke (zvyčajne postačuje jedna až dve minúty), počas ktorej sa rozpadne vodivý blok v centrálnom nervovom systéme, môže byť pacient opäť motoricky aktívny a vyšplhať sa na ďalšie úrovne. Zhoršenie motoriky je jednoducho príznakom, ktorý je spôsobený patofyziológiou. Po krátkej prestávke sa pacient trochu zregeneruje.

V každodennom živote môže tento jav znamenať, že pacienti aj terapeuti sa zdráhajú tlačiť na hranicu svojich možností.

To je jeden z dôvodov mylnej predstavy, ktorá existuje dodnes, že by pacienti s SM mali byť ušetrení a že silná expozícia by mala negatívny dopad na priebeh ochorenia. Toto tvrdenie možno nájsť dodnes v učebniciach aj u učiteľov, ale ukázalo sa, že je nesprávne. Vhodným tréningom motorickej vytrvalosti a primeranými tréningovými podnetmi, motorickou únavou, t.j. H. Vytrvalostný výkon a silu je možné výrazne zlepšiť. [3, 7]

Súhrnná únava

V súhrne možno vyvodiť tieto závery:

Pri aktívnej liečbe a pri všetkých každodenných činnostiach potrebujú pacienti s SM opakovane prestávky (asi 2 až 3 minúty).
Zhoršenie motorického výkonu počas námahy je iba príznakom patofyziológie špecifickej pre SM a nie je škodlivé! Toto dočasné zhoršenie nevedie k nárastu. Ani nadmerné nároky nemôžu byť škodlivé, vedú však nanajvýš k únave a v najhoršom prípade k silnému vyčerpaniu pacienta. Aj u zdravých ľudí je to úplne normálna reakcia zakaždým, keď začnete trénovať. Tallner poznamenáva, že mnoho pacientov s SM už nepozná pozitívnu únavu po cvičení a interpretuje tento pocit, ktorý je pre zdravých ľudí celkom pozitívny, negatívne zo strachu z mýtu „byť ohromený“ [6, 8].
Dôležitosť aktivity a športu pre pacientov s SM z mnohých rôznych hľadísk ukazujú štúdie na túto tému [6, 8].

The Uhthoff-
fenomén

Fenomén Uhthoff je problém špecifický pre MS, ktorý sa vyskytuje pri teple alebo pri zvýšení telesnej teploty. Uhthoff sa vyskytuje asi u 80% pacientov s SM a môže sa vyskytnúť počas teplého kúpeľa, pri zvýšení vonkajšej teploty, počas horúčky, ale aj pri fyzickej námahe. Okrem únavy je Uhthoffov fenomén ďalším dôvodom všeobecného presvedčenia, že fyzická námaha vedie k relapsom alebo zhoršeniu stavu pacientov s SM. Avšak ani únava, ani Uhthoffov fenomén nie sú účinným poškodením, ale iba príznakmi existujúcej patofyziológie. [4] Patofyziologicky je teplo ovplyvnené aj na prenos centrálnych stimulov, ktorý je už v dôsledku demyelinizácie pomalší. Klinicky to znamená, že príznaky sa zhoršujú alebo sa dokonca objavujú nové, predtým kompenzované príznaky.

Uhthoffov fenomén sa nevyskytuje u všetkých pacientov s MS. Pre týchto pacientov je tiež veľmi dôležité cvičenie a námaha. Pacienti trpiaci Uhthoffom by mali pôsobiť proti tomuto javu pri cvičení s chladiacimi vestami, studenými nápojmi alebo studenými sprchami. Dočasné symptomatické zhoršenie je možné vysvetliť a nesmie viesť k vylúčeniu fyzickej aktivity.

Demyelinácia môže tiež dočasne zhoršiť príznaky v teplej vode, v saune alebo na slnku. Slnko, sauna a teplá voda neznamená trvalé poškodenie, a preto sa im netreba vyhýbať.

Všeobecne platí, že fenomén Uhthoff zvyčajne zmizne po 20 až 50 minútach.

Zhrnutie Únava a Uhthoffov fenomén

Príznakom, ktorý najviac postihuje ľudí s SM, je paréza/slabosť (pozri vydanie 01 | 2018). V kombinácii s motorickou únavou, ku ktorej dochádza pri námahe, a Uhthoffovým javom, sú dôvodom, prečo sa pri liečbe MS často námahe vyhýbame, aj keď je to nevyhnutne potrebné. Pre ľudí s SM však ochrana často znamená neustále znižovanie funkcií ako napr B. chôdza. Výcvik však môže obnoviť funkcie, o ktorých sa myslelo, že sa stratili, a tiež viesť k úžasným funkčným vylepšeniam. Týmto spôsobom sa dá špecificky trénovať a zlepšovať sila, vytrvalosť a rovnováha. Cvičenie a námaha tiež nespúšťajú útoky! [5]

Pacienti s SM musia trénovať s efektívnym tréningovým stimulom a vysokým opakovaním, aby posilnili postihnuté svaly.

V súhrne možno povedať, že pacienti s SM musia trénovať špecificky a trvale s efektívnym tréningovým stimulom a zodpovedajúco vysokými opakovaniami, aby posilnili postihnuté svaly. Postihnutí ľudia, príbuzní a terapeuti by sa nemali obávať ohromenia a mali by vedieť, že tréning a/alebo námaha nespôsobia relapsy. Dočasné zhoršenie príznakov je znakom patofyziológie špecifickej pre SM a nie je dôvodom na zníženie pravidelného cvičenia.

Pretože pacienti s MS sú často ešte relatívne mladí, je potrebné venovať menšiu pozornosť kardiovaskulárnym problémom, na rozdiel od pacientov s mozgovou príhodou alebo s Parkinsonovou chorobou.

Spasticita

Spasticita hrá pri SM druhoradú úlohu, pretože parézy často funkčne prevládajú aj u ťažko postihnutých ľudí. Preto sa terapia musí u týchto pacientov zamerať tiež na posilnenie.

Spoločným hodnotením spasticity je Ashworthova stupnica. Klonový test môže tiež rýchlo, ľahko a vo veľmi skorom štádiu preukázať spastické zvýšenie tónu. Je to jednoduché a terapeuti ho môžu rýchlo vykonať.

Terapeutické prístupy k spasticite

Terapia, ktorá sa zameriava iba na zníženie alebo zmiernenie spasticity, nie je účinná. V modernej terapii spasticity sa odporúča aktivita a dokonca aj posilnenie spastických svalov. Čisté zníženie spasticity by preto nemalo byť hlavným terapeutickým cieľom pri používaní trénera aktívneho a pasívneho pohybu, ako je THERA-Trainer veho. Pretože oveľa efektívnejším prístupom je zníženie spasticity pri súčasnej funkčnej aktivácii, výcvik by sa mal vykonávať aspoň s pomocou alebo proti odporu.

To sa dá praktizovať aj tým, že stojíte v balančnom trenažéri (napr. THERA-Trainer balo). Okrem profylaxie kontraktúry a kardiovaskulárnej aktivácie je primárnym terapeutickým cieľom aktivácia svalov pri znižovaní spasticity. Státie jednej hodiny denne je nevyhnutné pre pacientov, ktorí už nie sú schopní chodiť. Na znak únavy pri príliš dlhom státí v balančnom trenažéri sa môže vyskytnúť zvýšená spasticita alebo spasticita pri streľbe. Je to však iba znak námahy a ukazuje sa, že pacient potrebuje prestávku.

V prístroji THERA-Trainer balo je možné vykonať veľa naťahovacích cvičení, najmä u ťažko postihnutých pacientov. Úseky v zmysle neurotenzie (celé reťazce v spojení s držaním tela) sú lepšie ako izolované úseky. Tieto spojené úseky by sa mali viac využívať.

U všetkých pacientov s SM je dôležité napnúť lýtkové svaly, pretože v počiatočnom štádiu je často vidieť distálne zvýšenie reflexov, a preto je možné rýchlo obmedziť pohyblivosť členkového kĺbu. Keď stojíte v balone THERA-Trainer, môžete umiestniť klin pod chodidlo alebo predkolenie, aby sa zlepšila pohyblivosť pri dorzálnej flexii.

Cielené precvičovanie slabých svalových skupín môže prebiehať aj v trenažéri rovnováhy. Pacient môže posilniť dôležitý, ale často slabý alebo u vozíčkarov skrátený ventrálny reťaz proti gravitácii alebo pružinový prvok zabudovaný do prístroja. Za týmto účelom sa ťažisko pomaly posúva dozadu a potom opäť proti odporu. Toto trénuje všetky ventrálne svaly vrátane zdvíhačov chodidiel, flexorov bedrového kĺbu a svalov ventrálneho jadra.

Zaistenými drepmi sa dajú precvičiť štvorhlavý sval a lýtka sa dajú precvičiť v krokovej polohe alebo v paralelnej polohe. Pacient buď urobí krok v stoji (s pružinovým odporom alebo bez neho) alebo bezpečne stojí v prístroji, pokúsi sa tlačiť na končeky prstov na nohách a potom sa opäť pomaly uvoľní.

Výdrž a silový tréning všeobecne zlepšujú funkčné schopnosti bez zvyšovania spasticity. Naopak: spasticita je znížená. Skutočnosť, že silový tréning a intenzívna aktivácia nevedú k zvýšeniu spasticity, je zrejmá aj z pokynov DGN a je dokázaná v mnohých štúdiách, ktoré sa zaoberajú silovým tréningom. Keď sa zníži aktivita spastických svalov, pacienti s MS veľmi často znižujú funkčné možnosti, napr. B. chôdza, prenášanie a státie. Pacienti pre tieto činnosti potrebujú určitý svalový tonus. Ak terapeut zníži tento tón bez funkčnej aktivácie, zbavuje pacienta jeho funkčných možností.

Rovnaký problém môže nastať u pacientov s SM, keď sa predpisujú antispastické lieky. Ďalším problémom antispastických liekov je to, že sa nezameriavajú na spastické svaly, skôr znižujú celkový tón a unavujú vás. To znamená, že je potrebné starostlivo zvážiť antispastickú medikamentóznu terapiu a musia sa zvážiť všetky výhody a nevýhody. Celkovo však nič nehovorí proti nočnej liečbe proti streleckej spasticite. V prípade potreby sa môže botulotoxín použiť aj špeciálne proti spastickým svalom.

Súhrnná terapia spasticity

Pri liečbe spasticity by mal byť v popredí aj tréning slabých svalov, pretože zlepšenie funkcie je možné dosiahnuť súčasným znížením spasticity. Výcvik funkčných činností, ako je státie, chôdza, státie a presuny, sa dá zlepšiť bez zvýšenia spasticity. Trvalé zníženie spasticity sa skôr dosahuje zvýšenou aktivitou. Dokonca aj cielené posilňovacie cviky na slabé svaly, ktoré vykazujú zvýšenie tonusu, ako napr B. lýtkové svaly, nevedie k zvýšenej spasticite.

V súhrne možno povedať, že vytrvalostný a silový tréning zlepšujú funkčné schopnosti bez zvyšovania spasticity, ale naopak zvyčajne spasticitu znižujú. [1]