Neplodnosť: terapia

Terapia závisí od príčiny zistenej pri vyšetrení. V závislosti od typu porúch sú možné rôzne liečebné prístupy:

terapia

  • Hormonálna stimulácia ženského vaječníka
  • Semenný transfer (inseminácia)
  • Umelé oplodnenie (oplodnenie in vitro, krátke IVF)
  • Mikroinjekcia alebo ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií)
  • Intratubarový prenos gamét (Gamete Intrafallopian Transfer, skrátene GIFT)
  • Získanie spermií priamo zo semenníkov (TESE) alebo nadsemenníka (MESA)
  • Mrazenie vajec (kryokonzervácia)
  • Viac možností

Hormonálna stimulácia ženského vaječníka

U asi 30 až 40% postihnutých žien je nenaplnená túžba mať deti dôsledkom hormonálnych porúch. Liečba v tomto prípade spočíva v stimulácii vaječníkov hormonálnymi liekmi - vo forme tabliet alebo injekcií. Zaisťujú stimuláciu dozrievania vaječných buniek.

Hormonálna liečba sa zvyčajne začína tretí deň po začiatku menštruácie. Od 8. dňa cyklu sa dozrievanie vajíčok kontroluje pomocou ultrazvukových vyšetrení a hladín hormónov v krvi. Niektoré ženy potrebujú iný liek, ktorý je podobný telu vlastnému luteinizačnému hormónu LH a ktorý vyvoláva ovuláciu. Účinkuje dlhšie ako vlastný hormón v tele, takže asi o 36 hodín neskôr nastane optimálna doba na oplodnenie - žena potom môže otehotnieť normálnym spôsobom.

Jedným z obávaných vedľajších účinkov hormonálnej liečby je takzvaný syndróm nadmernej stimulácie. Vaječníky sú nadmerne stimulované a veľmi veľké a vzniká veľa folikulov. Môžu sa vytvoriť cysty alebo, ak je koncepcia úspešná, aj viacpočetné tehotenstvo s tým spojené riziká. Syndróm nadmernej stimulácie môže byť taký závažný, že je nevyhnutná hospitalizácia. Postihnutí často trpia silnými bolesťami, zadržiavaním tekutín v bruchu, dýchavičnosťou a poruchami zrážania krvi.

Okrem nadmerne stimulačného syndrómu sa môžu vyskytnúť typické príznaky menopauzy, ako sú návaly horúčavy, bolesti hlavy alebo depresívne nálady, najmä pri užívaní antiestrogénnych prípravkov, ako je klomifén. Hormonálnym pôsobením môžu byť navyše negatívne ovplyvnené ďalšie orgány, napríklad maternica, napríklad zmeny v cervikálnom hliene, ktoré bránia vstupu spermií alebo bránia implantácii embrya. Keďže klomifén má relatívne dlhý polčas, v prípade predávkovania už nemôže dôjsť k regulácii.

Semenný transfer (inseminácia)

Najbežnejším dôvodom inseminácie je zlá plodnosť mužského semena, napríklad z dôvodu nedostatočného počtu spermií alebo zlej pohyblivosti. Preto mužské spermie spracováva lekár pomocou špeciálnych postupov tak, aby boli zdravé spermie k dispozícii vo vyšších koncentráciách.

Spermie sa získavajú sebauspokojením (masturbácia) a po príprave sa zavedú do maternice, krčka maternice alebo vajíčkovodov priamo injekčnou striekačkou alebo nepriamo pomocou plastovej trubice (katéter) alebo krčnej čiapočky. Najlepší čas na umelý prenos spermy je 36 hodín pred ovuláciou. Cieľom tejto metódy je skrátiť cestu spermiám k tomu, aby sa dostali do vajíčka v optimálnom čase.

Tento postup je možné použiť aj v prípade, ak je cervikálny hlien ženy príliš nepriepustný pre spermie partnera. Ak má žena tiež problémy s plodnosťou, možno insemináciu kombinovať s hormonálnou stimuláciou ženských vaječníkov. Úspešnosť na jeden liečebný cyklus je 7 až 15% pri ďalšej hormonálnej stimulácii. Po niekoľkých liečebných cykloch je možné dosiahnuť až 40%.

Rozlišujú sa dve formy inseminácie: Pri homológnej inseminácii sa používajú spermie manžela, pri heterológnej inseminácii spermie anonymného darcu. Toto sa môže použiť, ak partner nemôže produkovať oplodniteľné spermie, ak existuje závažné dedičné ochorenie alebo infekcia (napr. HIV), alebo ak si slobodné alebo lesbické ženy želajú dieťa. Z dôvodu osobitnej situácie „zdieľaného rodičovstva“ je potom potrebné vzdelávanie o právnych, lekárskych a sociálnych aspektoch.

Hnojenie in vitro (IVF)

Pojem oplodnenie in vitro doslova znamená oplodnenie v skúmavke. Táto metóda sa používa, ak má žena zablokovaný vajíčkovod, ak má endometriózu, či má protilátky proti spermiám partnera, alebo či je veľmi nízka kvalita spermií, alebo či bola predchádzajúca inseminačná liečba neúspešná. IVF trvá niekoľko týždňov a vyžaduje si presné a načasované kroky.

Aby sa vyvolalo oplodnenie mimo vajíčkovodu, vaječník ženy je najskôr stimulovaný hormonálnou stimuláciou, aby dozrel niekoľko vaječných buniek. Pod kontrolou ultrazvuku sa vyzreté vaječné bunky potom odstránia vagínou (punkcia transvaginálneho folikulu) a umiestnia sa do výživného roztoku. Partnerove spermie sa získavajú masturbáciou a laboratórne sa zhromažďujú spolu s vajíčkovými bunkami. Po jednom dni v kúrenisku sa vykoná mikroskopická kontrola, či sa uskutočnilo hnojenie.

Ak existuje oplodnené vajíčko, prenesie sa do maternicovej dutiny po ďalších 24 až 48 hodinách. Môžu sa použiť najviac tri oplodnené vaječné bunky. To zvyšuje pravdepodobnosť úspechu liečby, pretože miera gravidity po oplodnení IVF je okolo 25%. Ak sa prenesie viac embryí, rýchlosť sa môže zvýšiť až o 60%. Závisí to do značnej miery od základnej poruchy a veku ženy. Skutočná pôrodnosť je nižšia ako miera tehotenstva, pretože spontánne potraty nie sú neobvyklé.

Aj keď prenos niekoľkých embryí zvyšuje úspešnosť liečby, prináša so sebou aj riziko viacpočetného tehotenstva. To môže viesť k predčasným pôrodom a potratom alebo poruchám vývoja embryí. Úmrtnosť dieťaťa v prvom týždni života je u dvojčiat štyrikrát vyššia ako u osamelého dieťaťa. Kvôli horšej šanci na prežitie všetkých plodov pri viacpočetnom tehotenstve môže matke byť ponúknuté selektívne usmrtenie (fetocída) embrya s najmenšou pravdepodobnosťou prežitia v ranom štádiu vývoja. Pár by mal byť pripravený na také mimoriadne ťažké rozhodnutie pred liečbou IVF.

V Nemecku sa IVF v súčasnosti môže vykonávať iba u manželských párov. Na liečbu sa vzťahuje zákon o ochrane pred embryom.

Mikroinjekcia alebo ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií)

ICSI je metóda podobná IVF, ale pri ktorej sa pomocou jemnej ihly vstrekuje spermická bunka priamo do vaječnej bunky. Táto metóda sa používa, keď je počet funkčných spermií príliš nízky na to, aby vyvolali graviditu pomocou inseminácie alebo IVF, alebo ak spermie nie sú schopné preniknúť do vajíčka v dôsledku morfologických zmien.

Inak ICSI funguje ako oplodnenie in vitro. Rast ženských vaječných buniek je hormonálne stimulovaný, spermatické bunky sa extrahujú z mužského ejakulátu a na oplodnenie konkrétnej vaječnej bunky sa vyberie jediná spermiogramová bunka. Oplodnená vajíčková bunka sa potom transplantuje do maternice. V závislosti od počtu prenesených vaječných buniek je miera gravidity medzi 5 (jedna vajíčka) a 30% (tri vajíčka). Po šiestich liečebných cykloch sa dosiahne až 60%.

Ak sa prenesie viac ako jedno oplodnené vajíčko, môže to viesť k viacpočetnému tehotenstvu a s tým spojeným rizikám, ako sú potraty, tehotenské komplikácie alebo vývojové poruchy. Tripletové tehotenstvá sú obzvlášť problematické pre matku a deti. V Nemecku je vopred zakázaný výber embrya, ako je to praktikované v škandinávskych krajinách a Rakúsku, aby bolo možné implantovať embryo iba s najlepšou šancou na prežitie. Rovnako ako pri IVF, aj pri ICSI môže byť matke v počiatočnom štádiu vývoja ponúknuté selektívne zabitie jedného alebo viacerých embryí, aby sa zabránilo viacpočetnému tehotenstvu.

Na ICSI sa vyžaduje genetické vyšetrenie rodičov. Pretože je metóda relatívne nová (1993), dlho sa vyskytla otázka, či existuje zvýšené riziko malformácií pre takto počaté deti. Štúdie to však nepotvrdili. Rovnako ako v prípade IVF, aj tu platí zákon o ochrane pred embryom.

Gametový intrafallopiánsky prenos (GIFT)

Pokiaľ ide o terapiu, prenos intratubarového gaméty preklenuje priepasť medzi inseminačným ošetrením a oplodnením skúmavky. Pri tomto postupe sa predtým odstránené vaječné bunky vložia priamo do vajíčkovodu spolu so spermiou partnera. Postup DARČEK sa používa hlavne na nevysvetliteľné (idiopatické) bezdetnosti.

Po hormonálnej stimulácii dozrievania vaječných buniek sa niektoré vaječné bunky odstránia pomocou laparoskopie. Potom sa prepláchnu do vajíčkovodu spolu s pripravenou spermiou partnera. To sa dá urobiť buď cez brušnú stenu, alebo cez krčok maternice pomocou katétra. Oplodnenie potom prebieha prirodzene.

Pretože miera úspešnosti tejto metódy nie je vyššia ako pri IVF, ale laparoskopia v celkovej anestézii je spojená s vyšším rizikom komplikácií, intratubárny prenos gamét sa už často nepraktizuje. Úspešnosť je okolo 20%. Existuje zvýšené riziko mimomaternicového tehotenstva.

Kryokonzervácia

Kryokonzervácia znamená zmrazenie a skladovanie vaječných buniek a spermií pri nízkych teplotách v tekutom dusíku („kryo“ = gréčtina pre chlad), aby sa mohli neskôr dostať do maternice. V Nemecku sa zmrazené vaječné bunky skladujú až dva roky, zatiaľ čo spermie sa môžu uchovávať takmer neobmedzene. Miera gravidity je však nižšia ako pri použití čerstvých vajíčok.

Metóda sa používa tak, aby lekár nemusel opakovať fyzicky stresujúcu hormonálnu stimuláciu a odber vajíčok v prípade zlyhania tehotenstva. Tento postup sa používa aj u žien s rakovinou, ktoré môžu chcieť mať po liečbe rakoviny deti. V takom prípade sú vaječné bunky odstránené pred ožarovaním alebo chemoterapiou, ktorá je pre telo veľmi stresujúca, a konzervované v tekutom dusíku. Po uzdravení sa môžu vaječné bunky rozmraziť, oplodniť a vložiť ako súčasť IVF alebo ICSI.

Normálne sa počas hormonálnej stimulácie získa tri až desať vaječných buniek, do maternice sa však môžu vložiť najviac tri oplodnené vaječné bunky. Ak boli počas IVF oplodnené viac ako tri vaječné bunky bez toho, aby už prebiehala jadrová fúzia, vaječná bunka sa ešte nepovažuje za embryo a je možné ju neskôr znova použiť.

U žien s pravidelným cyklom je možné rozmrazené embryá transplantovať do maternice ihneď po ovulácii. Ak existujú nepravidelné cykly, pred transplantáciou sa uskutoční mierna hormonálna stimulácia vaječníkov, aby sa podporil vývoj výstelky maternice. Alternatívne je možné na začiatku liečby podať hormóny estrogén a luteálny hormón progesterón, ktoré vytvárajú maternicovú výstelku.

Získanie spermií priamo zo semenníkov (TESE) alebo nadsemenníka (MESA)

Ak v mužskom ejakuláte nie sú vôbec žiadne bunky spermií - napríklad v prípade oklúzie chámovodu -, plodné spermie sa často dajú získať zo semenníkov alebo nadsemenníkov. Na odstránenie je potrebný malý chirurgický zákrok. TESE znamená „extrakcia spermií semenníkov“, odstránenie spermií zo semenníkov, MESA na druhej strane „mikrochirurgická aspirácia spermií“, odstránenie z nadsemenníkov.

Na MESA vystaví urológ vas deferens v lokálnej anestézii a jemnou kanylou pod mikroskopom odstráni spermie, ktoré obsahuje. Pretože množstvo takto získaných spermií je malé, je zvyčajne potrebné podstúpiť terapiu ICSI, aby sa zabezpečilo oplodnenie vajíčkových buniek.

Na druhej strane s TESE sa odoberie niekoľko vzoriek tkaniva zo semenníkov (testikulárna biopsia) a izolujú sa spermatické bunky, ktoré sa nachádzajú pod mikroskopom. Spermie sú väčšinou nezrelé, ale môžu oplodniť vajíčko pomocou liečby ICSI. Pretože tkanivo môže byť zmrazené, je k dispozícii na viacnásobné ošetrenie.

Ak muž nie je schopný produkovať ejakulát z dôvodu poškodenia nervov, môže sa použiť elektrická stimulácia. Do konečníka sa vloží sonda a stimulujú sa príslušné nervové bunky, čo spôsobí ejakuláciu. Metóda sa musí vykonať v anestézii, pretože je veľmi bolestivá.

Viac možností

Redukcia hmotnosti

Jednou z príčin zlyhania tehotenstva môže byť prebytok mužských hormónov u žien. K tomu dochádza, napríklad, ak máte veľkú nadváhu. V týchto prípadoch môže často pomôcť redukcia hmotnosti.

Ak príčina sterility spočíva v nepriepustnosti vajíčkovodov, môžu pomôcť chirurgické opatrenia. Snaží sa obnoviť vajíčkovody, ktoré môžu byť prilepené a nepriepustné pre cievku v dôsledku zápalu, endometriózy, zrastov v dôsledku predchádzajúcich operácií alebo v dôsledku antikoncepcie. Ak sa to podarí, žena môže otehotnieť prirodzene.

Úľava od stresu

Alternatívou k liečbe drogovými závislosťami môže byť režim, ktorý pomôže páru zbaviť sa stresu a relaxovať. Bahenné kúpele môžu mať podporný účinok. Obsahujú látky, ktoré môžu spôsobiť ovuláciu, a používali sa pred zavedením hormonálnej liečby.

Možné komplikácie

Ak sú za nežiaduce bezdetné deti zodpovedné fyzické príčiny, liečba so sebou prináša organizačné ťažkosti pre ženu, ako aj veľké fyzické vypätie. Hormonálna liečba nie je zbavená vedľajších účinkov a komplikácií. Okrem nadmerného stimulačného syndrómu sem patria aj potraty a predčasné pôrody, mimomaternicové tehotenstvo alebo viacpočetné tehotenstvo.

V prípade chirurgických zákrokov môžu tiež viesť k komplikáciám. Pri zbere vajíčok existuje riziko bakteriálnej infekcie vaječníkov. Punkcia môže poraniť močový mechúr, črevá a veľké krvné cievy v panve.

Liečba sterilitou trvá veľa času - s hormonálnou stimuláciou si žena musí každý deň alebo dva dni vpichovať hormóny alebo chodiť na prax. Pretože zamestnávateľ liečbu často skrýva, môže to spôsobiť určité problémy v profesionálnom živote. Niektoré páry majú tiež ťažkosti s predstavou, že sa ich dieťa narodí v laboratóriu. Okrem toho existuje obava, že by spermie a vaječné bunky mohli byť v laboratóriu zmiešané v ICSI.

Psychologický stres je často badateľný v čakacích dobách medzi jednotlivými liečebnými krokmi. Vzhľadom na špecifikácie týkajúce sa sexuality a rastúceho tlaku na úspech môžu byť sklamania a frustrácie pre partnerstvo veľkou záťažou. Pár môže stratiť zo zreteľa vzťah. Je preto dôležité si hneď od začiatku uvedomiť, že aj život bez detí má svoje lákadlá.

predpoveď

Úspešnosť liečby sterility je v priemere medzi 10 a 20% - nie každé tehotenstvo však vedie k narodeniu dieťaťa. Kvôli častému výskytu spontánnych potratov a predčasných pôrodov si dieťa berie so sebou domov iba niečo viac ako 10% rodičov (takzvaná miera „dieťa si vezme domov“). Úspešnosť liečby závisí vo veľkej miere od individuálnych požiadaviek páru. Úlohu zohráva vek. ženy hrajú hlavnú úlohu typ poruchy plodnosti a emočný stav oboch partnerov.

Ak sa túžba mať deti nesplní, majú rodičia možnosť adoptovať si ďalšie dieťa. Osvojenie je však tiež spojené s ťažkosťami. Pre mnoho bezdetných párov platia kritériá vylúčenia z adopčných úradov. Prijatie pestúna je často ešte problematickejšie, pretože väčšinou pochádza zo zložitých okolností alebo nie je pre pár alternatívou k vlastnému dieťaťu. Preto by sa pár mal zamyslieť nad tým, ako by mohol vyzerať spoločný život bez detí hneď na začiatku.

Možno pridať do ...
(Posledná revízia mesiaca 2018)