Riziko a prevencia vrodených srdcových chýb v tehotenstve

Srdcové chyby sú bežné, niekedy sa im však dá predísť. Aký vplyv majú choroby matiek, faktory prostredia, lieky, strava atď. A ako je možné znížiť riziko srdcovej chyby u dieťaťa?

ovplyvňujúce

Vrodené chyby srdca sú bežné malformácie. Vyskytujú sa u 1% novorodencov a sú hlavnou príčinou smrti [1]. V približne 20 - 30% prípadov možno ako príčinu identifikovať genetický alebo environmentálny faktor [2]. Príčiny možno rozdeliť na dedičné a nededičné multifaktoriálne príčiny [3]. Nededičné príčiny sú zhrnuté v tabuľke 1.

Najcitlivejšie obdobie organogenézy srdca trvá od 2. do 7. týždňa embryonálneho vývoja. Profylaktické opatrenia môžu ovplyvniť prevalenciu nededičných malformácií plodu všeobecne, prevalenciu vrodených srdcových chýb alebo prevalenciu podtypov vrodených srdcových chýb. Kyselina listová, ktorá sa užíva v správnom čase, všeobecne zabraňuje množstvu malformácií, napríklad chybám neurálnej trubice, vrodeným srdcovým chybám, malformáciám močových ciest a rázštepu pier a podnebia [4], aj keď dôkazy o rôznych malformáciách nie sú rovnaké. Ukázalo sa najmä, že kyselina listová znižuje výskyt vrodených srdcových chýb [5]. S najvyššou úrovňou dôkazu sa to týka výskytu konotrunkálnych malformácií a koarktácie aorty, súvislosť s defektmi septa je menej výrazná [6].

Nededičné prenatálne riziká pre vrodené srdcové chyby sú zhrnuté vo vyhlásení American Heart Association a American Academy of Pediatrics z roku 2007 [3]. Z etických dôvodov sú novšie štúdie v tejto oblasti zriedka intervenčné štúdie. Tento článok sumarizuje súčasné odporúčania a literatúru o prevencii vrodených srdcových chýb v tehotenstve na základe vyššie uvedených tvrdení, ktoré boli napísané pred dobrým 10 rokmi.

Materské choroby

Metabolické choroby

Fenylketonúria je spojená so 6-násobne vyšším rizikom srdcových chýb, najmä pokiaľ ide o srdcové chyby a jednokomorové srdcia. Ukázalo sa, že prísna diéta pre matku, ktorá sa dodržiava pred počatím, znižuje toto riziko [7].

Už existujúci diabetes mellitus je klasický „environmentálny faktor“, ktorý predisponuje k srdcovým chybám (obr. 1). Diskutuje sa o rôznych základných mechanizmoch vrátane bunkovej proliferácie a migrácie, ako aj apoptózy [8]. Zvýšenie rizika vrodených srdcových chorôb u potomkov materskej cukrovky sa odhaduje na 4% v porovnaní s 1% v normálnej populácii [9].

Febrilné choroby a infekcie matiek

V dôsledku rubeoly sa zistila súvislosť medzi horúčkovitým ochorením matiek na začiatku tehotenstva a malformáciami plodu. Infekcia rubeoly je spojená s abnormalitami pľúcnych chlopní a defektmi komorového septa. Dôsledná vakcinačná stratégia môže prakticky úplne zabrániť vertikálnemu prenosu [10].

Chrípka a horúčkovité choroby matiek v 1. trimestri sú všeobecne spojené so zvýšeným výskytom vrodených srdcových chýb, pri ktorých zohráva svoju úlohu príčina horúčky a príjem vitamínových doplnkov [11]. Očkovanie proti chrípke sa preto odporúča kedykoľvek počas tehotenstva.

Toxoplazmóza, chrípka, coxsackie a HIV sú ďalšie infekcie, ktoré súvisia s malformáciami srdca plodu.

Enviromentálne faktory

Fyzikálne vplyvy

Vysoké teploty okolia v 1. trimestri pravdepodobne súvisia s nekritickými srdcovými chorobami, a preto je treba im podľa možnosti zabrániť [12].

Znečistenie ovzdušia: Metaanalýza epidemiologických štúdií o znečistení ovzdušia a vrodených srdcových chybách odhalila súvislosť medzi expozíciou oxidom dusnatým a oxidom siričitým so koarktáciou aorty a Fallotovou tetralógiou [12]. Expozícia jemného prachu bola spojená s defektmi predsieňového septa.

Lieky: Lieky klasifikuje Americká agentúra pre lieky FDA podľa špeciálnej schémy, ktorá je založená na existujúcich alebo neexistujúcich dôkazoch o malformáciách plodu [14] (tabuľka 2). Riziko a prínos sa vo všeobecnosti musia s tehotnou ženou prediskutovať individuálne.

Antidepresíva: Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako sú paroxetín a sertralín, sa spomínajú predovšetkým v súvislosti s defektmi septa [14]. Skutočné riziko je však otázne a niektoré veľké štúdie nedokázali potvrdiť súvislosť, takže situácia v oblasti údajov zostáva kontroverzná [15]. Lítium sa používa na bipolárnu poruchu a bolo spojené s rizikom Ebsteinovej abnormality a defektov komorového septa (obr. 2); toto riziko je však často nadhodnotené a pohybuje sa okolo 1: 2 000 [14, 16].

Antiepileptiká: Valproát zvyšuje riziko porúch neurálnej trubice a vrodených chýb srdca (chyby septa, Fallotova tetralógia, hypoplastické lézie pravého srdca). Je považovaný za teratogénny a je potrebné sa mu vyhnúť počas tehotenstva, ak je to možné, alebo musí byť tehotná žena informovaná o zvýšenom riziku. Riziko sa zvyšuje najmä v 1. trimestri. To isté platí pre fenobarbital a fenytoín [17]. Riziko je nižšie pri lamotrigíne a levetiracetame.

Antibiotiká: Metronidazol počas tehotenstva bol v Baltimore Washingtonskej dojčenskej štúdii spájaný s abnormalitami odtokového traktu a poruchami perimembranózneho komorového septa. To sa nepotvrdilo v 2 neskorších metaanalýzach. Sulfónamidy, ako je trimetoprim-sulfametoxazol, zvyšujú riziko vrodených vývojových chýb srdca aj pri liečbe v 2. a 3. mesiaci tehotenstva [18].

Analgetiká: Staršia rozsiahla registračná štúdia o nesteroidných protizápalových liekoch (NSAID) zistila súvislosť so srdcovými chybami [19]. Predovšetkým ibuprofén sa považuje za FDA kategórie B (štúdie na zvieratách nepreukázali žiadne riziko; žiadne kontrolované štúdie u tehotných žien). Štúdia prípadovej kontroly asociácie analgetík a kardiovaskulárnych malformácií vo vyššie uvedenej Baltimore Washington Infant Study nepreukázala žiadnu súvislosť s kardiovaskulárnymi malformáciami [20]. Štúdia porovnávajúca paracetamol s opioidmi a NSAID zistila u NSAID asociácie s hypoplastickým syndrómom ľavého srdca, pľúcnou stenózou a Fallotovou tetralógiou [21]. U väčšiny NSAID existujú správy o predčasnom uzavretí potrubia v 3. trimestri.

Teratogény: Retinoidy a imunosupresívny mykofenolát sú zjavne teratogénne, obe spojené s potratmi a vrodenými malformáciami [14].

Noxae

alkoholu

Štúdia vo Fínsku preukázala, že medzi matkami detí s konotrunkálnymi malformáciami viac žien hlásilo pitie alkoholu počas tehotenstva. To však neviedlo k žiadnej štatistickej významnosti pre zvýšený výskyt kardiovaskulárnych malformácií [22]. Štúdia dojčiat z Baltimore vo Washingtone zistila iba súvislosť s frekvenciou defektov malého septa komory [23].

nikotín

Veľká metaanalýza potvrdzuje súvislosť medzi konzumáciou nikotínu počas tehotenstva a vrodenými srdcovými chybami [24]. Súvislosť medzi fajčením počas tehotenstva a vrodenými malformáciami je však dosť slabá a je možné ju preukázať najmä pri poruchách komorového septa [25].

konope

V Baltimore Washington Infant Study bola kanabis spojená s mierne zvýšeným rizikom srdcových chýb [26].

kofeín

Kofeín prestupuje placentou, ale niekoľko štúdií skúmalo súvislosť medzi konzumáciou kofeínu (dokonca> 8 šálok denne) a malformáciami plodu a nenašla súvislosť so zvýšenými malformáciami [27].

výživa

Štúdia uskutočnená v USA, ktorá brala do úvahy mnoho ďalších faktorov, ako je substitúcia kyselinou listovou, konzumácia nikotínu a etnická príslušnosť, ukázala nižší výskyt porúch medziobvodu a septa, ak mala tehotná žena vyváženejšiu stravu [28].

Kyselina listová

Kyselina listová je pojem, ktorý kombinuje prirodzene sa vyskytujúce zlúčeniny kyseliny listovej v potravinách a umelo vyrobenú kyselinu listovú. Potravinové foláty sa absorbujú iba v asi 50% čreva [29]. Kyselina listová je v tele aktívna ako kyselina tetrahydrofolová a je spolu s vitamínom B12 dôležitá pre metyláciu DNA a premenu homocysteínu na metionín. Šiesta správa o švajčiarskej výžive z roku 2012 predpokladá, že švajčiarska populácia nie je dostatočne zásobená kyselinou listovou. Odhaduje sa, že sa skonzumuje 295 μg kyseliny listovej denne, čo je oveľa menej ako 400 μg odporúčaných dnes [29]. Brožúra Federálneho úradu pre zdravie (BAG) [29], ktorá sa oplatí prečítať, využíva zimné a letné menu na pôsobivé ilustrovanie toho, že odporúčaných 400 μg sa dá ťažko dosiahnuť priemernou zdravou stravou vo Švajčiarsku. Zákonne predpísané obohatenie múky kyselinou listovou, ako je to v USA a Kanade, sa vo Švajčiarsku nevykonáva kvôli zvýšenému množeniu karcinómových buniek pri existujúcich rakovinách, ktoré nemožno vylúčiť. Podľa toho sa uplatňuje súčasné odporúčanie BAG vo Švajčiarsku [29]:

  • Každá žena, ktorá chce alebo by mohla otehotnieť, by mala užívať tablety kyseliny listovej v dávke 0,4 mg denne.
  • Ak sa syntetická kyselina listová užíva pred a počas prvých 12 týždňov tehotenstva, riziko dieťaťa s poruchami neurálnej trubice a inými malformáciami, ako sú rázštep pery a podnebia alebo srdcové chyby, sa znižuje.
  • Každé dieťa je vystavené riziku defektov neurálnej trubice.
  • Strava s vysokým obsahom zeleniny, ovocia, celozrnných výrobkov a podobne, teda s potravinami, ktoré sú prirodzene bohaté na kyselinu listovú, nestačí na profylaxiu porúch neurálnej trubice, ale vyvážená strava je prospešná pre zdravie matky a matky počas tehotenstva a dojčenia. Obzvlášť dôležitý je vývoj dieťaťa.

Kyselina listová nielenže predchádza vrodeným srdcovým chybám. Často sa tiež profylakticky predpisuje, keď sa užívajú látky, ktoré sú spojené so zvýšeným výskytom vrodených srdcových chýb (napr. Kombinácie trimetoprim-sulfónamid).

Dávka kyseliny listovej

Závery

Vplyv faktorov životného prostredia na riziko vrodených srdcových chýb je stále nejasný a sú ťažké priame závery. Podľa klasifikácie FDA by sa lieky mali vydávať pod prísnym dohľadom špecialistu. Za teratogénne sa považujú najmä retinoidy. Napriek množstvu štúdií stále existuje značná neistota, ktoré noxy sú a ako silno spojené s vrodenými srdcovými chybami. Perikoncepčná kyselina listová zabraňuje množstvu malformácií, najmä kardiovaskulárnych defektov.

Rady od lekárov a pravidelné kampane sú veľmi dôležité, pretože vysoké percento tehotenstiev je relatívne neplánovaných. Kyselina listová sa však musí užiť pred počatím, aby sa dosiahol ideálny účinok. Celosvetovo sa každý deň narodí 10 000 detí s malformáciami. Konzistentná profylaxia by mohla podľa Botto et al. [33] sa dá zabrániť dôslednou profylaxiou v pätine až polovici prípadov.

  • Srdcové chyby sú bežné, niekedy sa im však dá predísť.
  • Pri PKU u matky a cukrovke u matiek môže optimálna liečba počas tehotenstva znížiť riziko.
  • Ak začnete s prekonaním, suplementácia kyselinou listovou znižuje riziko.
  • Ak je matka liečená počas tehotenstva, je potrebné individuálne poradenstvo týkajúce sa konkrétneho lieku.
  • Medzi semi-luxusnými drogami sa nadviazalo spojenie medzi fajčením a VSD.


Roland W. Weber¹, Michèle-Chantal Stahel² | 1Univerzitná detská nemocnica v Zürichu, srdcové centrum; ² Klinika pôrodníctva, Fakultná nemocnica Zürich

Konflikt záujmov: Autori tvrdia, že v súvislosti s týmto článkom nedochádza ku konfliktu záujmov.

Publikované v: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (4) strany 248-253