Špeciálne aspekty výživy u pacientov s brušnou sepsou

Chirurgická klinika a poliklinika

Areál Großhadern, Univerzita Ludwiga Maximiliána v Mníchove

Marchioninistraße 15, 81377 Mníchov, Nemecko

Súvisiace články pre „“

Abstrakt

Kľúčové slová

Zhrnutie

Kŕmenie pacientov so závažnými brušnými infekciami: špeciálne aspekty

Metabolické zvláštnosti pri brušnej sepse

Pretrvávajúca ťažká brušná sepsa zvyčajne vedie k vážnemu narušeniu metabolizmu uhľohydrátov s hyperglykémiou a inzulínovou rezistenciou. V niektorých prípadoch možno za takých okolností pozorovať veľmi vysoké koncentrácie sacharidov, ktoré, ak nie sú liečené, môžu nepriaznivo ovplyvniť prognózu pacienta prostredníctvom zodpovedajúcich imunosupresívnych účinkov. Progresiu inzulínovej rezistencie je potrebné považovať za znak progresie septického ložiska [1,2].

Ďalej je pozoruhodný pozoruhodný katabolizmus bielkovín. Za túto dlhotrvajúcu masívnu stratu proteínov zodpovedajú v podstate štyri rôzne mechanizmy, a to imobilizácia pacienta, trvalé uvoľňovanie katabolických hormónov a nakoniec aktivácia určitých katabolických cytokínov vyvolaná infekciou. Posledný uvedený mechanizmus vedie tiež k periférnej polyneuropatii a známkam axonálnej degenerácie (polyneuropatia s kritickým ochorením). Výsledkom je funkčná denervácia, a teda drastické zvýšenie rýchlosti rozkladu bielkovín. Preto musí byť pacient s ťažkou brušnou sepsou (t.j. so sekundárnym zlyhaním orgánov) vždy považovaný za podvýživeného. Závažne podvyživení pacienti sú ovplyvnení zvýšenou chorobnosťou, a preto majú najväčší úžitok z adekvátnej nutričnej liečby [3,4,5].

Ďalším centrálnym nálezom u takmer všetkých pacientov s ťažkou brušnou sepsou je zvýšenie tukového pečeňového tkaniva, ktoré je výsledkom nerovnováhy medzi príjmom mastných kyselín, oxidáciou mastných kyselín a podávaním mastných kyselín prostredníctvom triglyceridov VLDL (lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou). Z dôvodu opätovného stanovenia priorít v rovnováhe pečeňových bielkovín sa pozoruje narušená syntéza alebo sekrécia triglyceridov VLDL v pečeni. Toto zlyhanie syntézy pečeňových lipoproteínov je spôsobené translokáciou indukovaným bombardovaním pečene intestinálnymi toxínmi a v spojení so zvyšujúcim sa množstvom voľných mastných kyselín vedie k progresívnemu ukladaniu tuku v pečeňovom tkanive a k nešpecifickým znakom cholangitídy (zvýšenie gamma-GT a alkalickej rovnováhy). Koncentrácie fosfatázy) [5,6].

Základy nutričnej terapie pri brušnej sepse

Odhad spotreby kalórií

Pre každodennú klinickú prax možno bazálny obrat ľahko vypočítať pomocou Steinovho a Levinovho pravidla (bazálny energetický výdaj (kcal)/deň = 24 × kg telesnej hmotnosti). Je však možné pozorovať dynamiku v priebehu času. V počiatočnej fáze (po akútnom zhoršení zamerania) sa energetický výdaj zvyšuje o 20 - 40%. V úplnom obraze brušnej sepsy (so sprievodným zlyhaním viacerých orgánov) potom dochádza k poklesu energetického výdaja o 20 - 30%. Po úspešnom obnovení zamerania alebo vo fáze rehabilitácie sa základný energetický výdaj opäť zvýši približne o 10% [5,7,8].

Časová dynamika neovplyvňuje iba energetický výdaj, ale aj schopnosť organizmu efektívne využívať substráty (najmä sacharidy a tuky). Rozsah poruchy využitia je nepriamo úmerný aktivite zápalového syndrómu. Posledný menovaný významne zvyšujú aj revízne zásahy, ktoré sú často potrebné v prípade brušnej sepsy v prvých pooperačných dňoch.

Substráty na výživu

Pacienti s brušnou sepsou sú kŕmení buď enterálne alebo parenterálne. V súlade s tým existujú komerčne dostupné produkty pre tieto modality. Výrobky, ktoré sú k dispozícii a mali by sa používať u pacientov s brušnou sepsou, sa nelíšia od produktov pre bežných pacientov na JIS. Tieto výrobky by sa mali používať v súlade s pokynmi [9,10,11,12].

Prax nutričnej terapie u pacientov s brušnou sepsou

Označenie a modalita

U pacientov s brušnou sepsou by sa malo s enterálnym kŕmením začať čo najrýchlejšie a postupne zvyšovať na ideálnu hladinu kalórií v súlade s gastrointestinálnou motilitou a aktivitou zápalového syndrómu [13,14].

Parenterálna výživa je indikovaná iba v prípade absolútnych kontraindikácií (nepriechodnosť čriev s príslušným narušením priechodu, pretrvávajúci únik čreva v strednej tretine tenkého čreva, paralytický ileus, silný šok s nestabilitou obehu). Vo všetkých ostatných prípadoch sa minimálne odporúča enterálne kŕmenie. Ak je črevný priechod spomalený, umelá výživa by sa mala kombinovať enterálne a parenterálne, aby sa pokryla potreba kalórií [15].

Enterálna výživa je zvyčajne možná aj u pacientov s únikom anastomózy z gastrointestinálneho traktu. V prípade úniku anastomózy do hrubého čreva a konečníka sa treba vždy pokúsiť spojiť stómiu, cez ktorú strávená potrava môže obísť nedostatočnosť. V prípade úniku anastomózy v hornom gastrointestinálnom trakte (pažerák/žalúdok/dvanástnik) sa odporúča enterálne kŕmenie nosovou trubicou vzdialenou od nedostatočnosti alebo jejunostómia jemným ihlovým katétrom. Problematickí sú iba pacienti s presakovaním v strednej tretine tenkého čreva, ktoré sa nedá dosiahnuť endoskopicky. U týchto pacientov by stomia proti smeru toku alebo jejunostómia distálneho katétra viedla k syndrómu krátkeho čreva. Za týchto podmienok je teda potrebná parenterálna výživa [16].

Pacienti s nedostatkom anastomóz pankreasu alebo žlčových ciest môžu byť bez problémov kŕmení enterálne, pretože nedostatok neprechádza potravou. V takýchto situáciách je však potrebné dbať na to, aby sa nahradili buď pankreatické enzýmy, alebo aby sa v prípade kvantitatívne vysokej straty žlče žlč z nedostatočnosti vrátila prívodnou hadičkou do črevného traktu.

Výška posuvu podkladu

Pri nutričnej terapii pre pacientov s brušnou sepsou - bez ohľadu na spôsob príjmu a rozsah zápalového syndrómu - by sa mal klásť dôraz na dostatočný príjem bielkovín. U pacientov s normálnou hmotnosťou sa predpokladá potreba 1,5 g/kg telesnej hmotnosti a deň. Ďalšie množstvá uhľohydrátov alebo uhľohydrátov a tukov, ktoré sa majú aplikovať (potom ideálne v pomere 1: 2), sú potom založené na predtým vypočítanej energetickej náročnosti alebo očakávaných poruchách využitia substrátu [5,11].

Špeciálne vlastnosti príjmu enterálnych kalórií

Základnou požiadavkou pre každú formu enterálnej terapie je samozrejme dostatočný priechod a absorpcia dodaných substrátov. Súčasťou terapie enterálnou (najmä žalúdočnou) výživou musí byť denná registrácia množstva skutočne dodaného substrátu a tekutín. Pri kŕmení žalúdočnej sondy cez hadičku je potrebné venovať osobitnú pozornosť narušeniu priechodu. Najmä pacienti s brušnou sepsou majú vysoké riziko poškodenia gastrointestinálnej motility. V tejto súvislosti je potrebné rozlišovať medzi tromi rôznymi entitami: i) izolovaná epigastrická atónia (zvlášť zistená pri zápalových procesoch v hornej časti brucha), ktorá zahŕňa vyprázdnenie žalúdka a poruchy motility v dvanástniku a hornej časti jejuna, ii) pseudo-obštrukcia hrubého čreva (Ogilvieho syndróm) a iii ) globálna črevná paralýza. V počiatočnej fáze enterálnej výživy a pri zhoršení celkového stavu je preto potrebné pravidelné klinické hodnotenie funkcie brucha a čriev (reflux/zápcha/hnačka) [17,18,19,20].

Pre enterálnu výživu je potrebný prístup do gastrointestinálneho traktu; transnasálne trubice sa dajú umiestniť najľahšie. Ak horný gastrointestinálny trakt nie je možné v predvídateľnom čase použiť, je potrebné intraoperačne vykonať jejunostómiu s jemným ihlovým katétrom. Na nazogastrickú výživu možno použiť trubice s veľkým lúmenom (12-14 Charriere), ktoré súčasne umožňujú dekompresiu žalúdka.

V zásade sú možné dva rôzne spôsoby aplikácie do žalúdka - kontinuálne podávanie alebo bolusové podávanie v dávkach 50 - 300 ml (s alebo bez podania prokinetík). Nepretržitá aplikácia vo všeobecnosti vykazuje lepšiu toleranciu pri vyššom príjme energie a substrátu, pretože výskyt hnačiek a aspiračných udalostí obmedzujúcich liečbu je nižší. Na druhej strane možno ľahko prehliadnuť náhle sa vyskytujúce poruchy priechodu, ktoré môžu viesť k životu nebezpečným ašpiračným udalostiam. Ak je funkcia nejasná (najmä v prípade exacerbácie zápalového ložiska v brušnej dutine), je potrebné použiť manuálnu bolusovú aplikáciu, pretože ošetrujúci personál môže pred každou novou instiláciou skontrolovať zvyškový objem v žalúdku a v prípade potreby znížiť množstvo podaného jedla [17].

Zvyškový objem žalúdka (GRV) sa používa ako náhradná premenná pri poruchách gastrointestinálnej motility. Na stanovenie GRV sú k dispozícii dve rôzne metódy: Buď je žalúdočná sonda pripojená k drenážnemu vaku, otvorená a drenážny vak je uložený pod úrovňou hrudníka 10 minút, alebo je zvyškový obsah žalúdka odsatý čo najviac pomocou žalúdočnej sondy s 50 ml striekačkou. U pacientov s brušnou sepsou sa pre GRV používa hraničná hodnota 200 ml. Ak GRV prekročí túto hodnotu, musí sa žalúdočná výživa dočasne prerušiť. Jejunálna výživa sa musí pozastaviť, iba ak existujú klinické alebo rádiologické príznaky paralýzy distálnych črevných rezov súčasne [17,20].

Monitorovanie gastrointestinálnej motility slúži celkovo na tri účely: prevencia pľúcnych alebo črevných komplikácií, zahájenie špecifických terapeutických opatrení a registrácia skutočne spotrebovaných/pravdepodobne absorbovaných kalórií. Posledný bod by sa nemal zanedbávať, pretože sa dá predpokladať, že u pacientov s brušnou sepsou spôsobenou gastrointestinálnymi komplikáciami alebo prerušením enterálnej výživy z iných dôvodov je možné enterálne dodať v priemere iba asi 50% predpísaných kalórií. Pre individuálny prípad to znamená, že zodpovedajúce deficity musia byť presne zmerané a parenterálne kompenzované [17,21].

Meranie GRV, skutočného príjmu potravy a frekvencie/typu stolice je zvyčajne v rukách ošetrovateľského personálu, ktorý by mal byť v tejto súvislosti primerane vyškolený. Klinické sledovanie brušných nálezov je zvyčajne lekárskou činnosťou a z hľadiska frekvencie a intenzity závisí od závažnosti základného ochorenia a stability gastrointestinálnych funkcií. Dôraz sa kladie na fyzikálne vyšetrenie, ktoré je možné v prípade patologických nálezov doplniť rádiologickými opatreniami. Účinnosť enterálnej výživy možno významne zvýšiť pomocou jasne definovaných terapeutických algoritmov [18,21].

Terapia porúch funkčného prechodu

Ďalším prístupom k zvýšeniu intestinálnej motility je zníženie štiepenia acetylcholínu v synaptickej štrbine inhibíciou esterázy. Jedným z dostupných inhibítorov acetylcholínesterázy je v súčasnosti neostigmín. Zdá sa, že intravenózna aplikácia je lepšia ako intramuskulárna. Neostigmín však zatiaľ nebol schválený na liečbu porúch motility (s nevyhnutnosťou „použitia mimo označenia“); Ďalej je potrebné dodržiavať kontraindikácie (chronická obštrukčná choroba pľúc). V prípade intravenózneho podania treba brať do úvahy aj výrazný sklon k hypotenzii a bradykardii, čo si vyžaduje intenzívne sledovanie, najmä u kriticky chorých liečených pacientov [22].

Cholecystokinín sa môže použiť aj na liekovú stimuláciu čreva. Účinky cholecystokinínu sú však anatomicky odlišné. V hornom gastrointestinálnom trakte dochádza k inhibícii uvoľňovania acetylcholínu s následným znížením motility, zatiaľ čo v ďalších distálnych črevných sekciách je možné významne zvýšiť uvoľňovanie acetylcholínu a tým najmä motilitu hrubého čreva. Sincalid je v súčasnosti k dispozícii ako agonista cholecystokinínu (s potrebou „použitia mimo označenia“). Čiastočne výrazná tendencia k bradykardii a hypotenzii, ktorá - podobne ako neostigmín - pod i.v. Aplikácia vyžaduje dôkladné sledovanie pacienta.

Pseudo-obštrukcia hrubého čreva je izolovaná nadmerná inflácia hrubého čreva s maximálnym roztiahnutím cekálnej oblasti. V prípade preplnenia hrubého čreva tohto druhu s priemerom viac ako 10 cm je okrem lekárskych a mechanických opatrení (črevná trubica) indikovaná aj endoskopická terapia (nasávanie vzduchu) a v krajných prípadoch vytvorenie fistuly.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori týmto prehlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.