Neskoré materstvo a odklad založenia rodiny

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03388
Zverejnenie: 24. októbra 2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (43): 875-880

DR. med. Rebecca Moffat a, b, Dr. med. Anna Raggi a, PD Dr. med. Gideon Sartorius a, b, PD Dr. med. Bernard Conrad c, prof. Dr. med. Olav Lapaire b, prof. Dr. med. Christian De Geyter starší

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

centrum plodnosti, centrum pre ošetrenie plodnosti, lekárstvo pre ženy a mužov, Olten a Bazilej; b Ženská klinika, Fakultná nemocnica, Bazilej; c Medisupport, Švajčiarska sieť regionálnych laboratórií, Lucerne; d Klinika reprodukčnej medicíny a gynekologickej endokrinológie (RME), Fakultná nemocnica v Bazileji

Trend stať sa matkou v neskoršom živote ustavične rastie. Čím neskôr túžba po deťoch začne, tým je pravdepodobnejšie, že sa nesplní - a to ani pomocou technológií asistovanej reprodukcie. Využitie predimplantačnej diagnostiky v kontexte techník asistovanej reprodukcie a „sociálneho zmrazenia“ ako rezervy na plodnú plodnosť sú možnosti, ako splniť túžbu mať deti neskôr v živote.

úvod

V reprodukčnej medicíne sa vek matky nad 35 rokov považuje za pokročilý. Aj keď plodnosť (počet úspešných tehotenstiev na ženu) začína klesať od 25. roku života, bod obratu sa dosahuje vo veku 35 rokov, keď plodnosť prudko poklesne a začne sa prudko zvyšovať miera spontánnych potratov (obr. 1). Až do veku 30 rokov budú 400 z 1 000 žien ročne stále matkami, zatiaľ čo vo veku 45 rokov plodnosť klesne na menej ako 50 z 1 000 žien ročne. Miera spontánneho potratu je u 20-ročných asi 10% a u 45-ročných žien sa zvyšuje na viac ako 90% [1].

Vek matky, keď sa narodí prvé dieťa, sa vo Švajčiarsku stále zvyšuje. Zatiaľ čo priemerný vek matiek pri prvom pôrode v 70. rokoch bol 25,5 roka, naposledy ich v roku 2017 zaznamenali 31 rokov (obr. 2). Trend stať sa matkou neskôr v živote možno pozorovať v celej Európe. Švajčiarsko je však jedným z popredných pretekárov. Len talianske ženy sa neskôr stanú matkami. Zároveň klesol počet detí na ženu a od 70. rokov je vo Švajčiarsku zvlnený o 1,5. V krajinách EÚ majú Francúzsko a Írsko najvyššiu pôrodnosť s takmer 2 pôrodmi na ženu, a tak takmer dosahujú hodnotu 2,1 pôrodu na ženu, čo by bolo v priemyselných krajinách nevyhnutné pre stabilnú populáciu (tzv. Generačná údržba). Neskorý čas prvého pôrodu nevyhnutne znamená, že ďalšie požadované tehotenstvá sa budú vyskytovať menej často kvôli pokročilému veku ženy a že plánované rodičovstvo nemožno realizovať pozitívnym spôsobom.

celá obrazovka Obrázok 2: Priemerný vek vydatých žien pri narodení prvého dieťaťa. (Zdroj: Federálny štatistický úrad, 28.09.2017, gr-d-01.04.01.02.03bis-su.)

Egbert te Velde, emeritný profesor reprodukčnej medicíny na univerzite v Utrechte, sa už desaťročia potýka s vekovou hranicou úspešného materstva. V pôvodnej štúdii dokázal, že stredný vek ženy pri narodení posledného žijúceho dieťaťa bol po celé storočia 40–41 rokov. Za týmto účelom analyzoval viac ako 106 000 živonarodených detí od takmer 60 000 vydatých žien a filtroval údaje z francúzskych, kanadských, holandských a nemeckých registrov obyvateľstva od 17. do 19. storočia. Iba 10% žien sa stalo matkami vo veku 45 rokov [2]. V inej štúdii pomocou simulačného modelu určil, že ženy, ktoré by chceli mať rodinu s dvoma deťmi s 90% istotou, by sa mali o koncepciu usilovať od 27 rokov. S možnosťou oplodnenia in vitro môže žena trvať svoj čas až 31 rokov. Vo veku 42 rokov je napriek použitiu ART (techniky asistovanej reprodukcie) iba 50% šanca na narodenie dieťaťa (Tab. 1) [3].

„Plodnosť“

Dôvody na odkladanie materstva

Príčiny demografických zmien majú primárne sociálny charakter a sú v priemyselných krajinách urgentne skúmané, pretože pokles pôrodnosti ovplyvňuje stabilitu našej spoločnosti a v nasledujúcich desaťročiach povedie k veľkým výzvam (napr. Financovanie našich sociálnych štruktúr). Od 80. rokov je známe, že rozsiahle používanie perorálnych kontraceptív, ktoré sa dostalo na trh v roku 1960, oddialilo plánované rodičovstvo v USA, severnej a západnej Európe. Užívanie tabliet je však v južnej a východnej Európe menej rozšírené, čo naznačuje, že popri účinnej antikoncepcii zohrávajú dôležitú úlohu pri odkladaní materstva aj ďalšie sociálno-ekonomické a kultúrne faktory. V prehľade literatúry uverejnenom v mene ESHRE (Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu) v roku 2011 bol uľahčený a podporovaný prístup k vysokoškolskému vzdelávaniu a z neho vyplývajúca túžba po profesionálnej kariére pomenovaný ako jeden z dôvodov odloženia plánovaného rodičovstva [5].

Vek matky a komplikácie tehotenstva

Zvýšenie aneuploidie vo vaječných bunkách

Úloha mitochondrií vo vaječnej bunke

Mitochondrie sú elektrárne všetkých buniek a ich úlohou je syntéza adenozíntrifosfátu (ATP). Mitochondriálna DNA (mtDNA) je náchylnejšia na mutácie a delécie. Mitochondrie sú jednohlasne dedené po matke. Materské mitochondrie sú hlavným zdrojom ATP počas skorého vývoja embrya pred implantáciou. Existuje názor, že mitochondriálna dysfunkcia hrá kľúčovú úlohu v zníženom vývojovom potenciáli „staršej“ vaječnej bunky. Ženy s nízkou rezervou vaječníkov (počet antrálnych a pre-antrálnych folikulov prítomných vo vaječníku) a staršie ženy majú výrazne nižšie množstvo mtDNA ako mladšie ženy a ženy s normálnou rezervou vaječníkov. Vyššia koncentrácia ATP koreluje s lepším vývojom embryí a vyššou rýchlosťou implantácie [8, 9].

Technológie asistovanej reprodukčnej medicíny (ART)

Používanie ART predlžuje plodný život ženy o niekoľko (niekoľko) rokov. Miera živého pôrodu po ART dramaticky klesá po 40. roku života a za ideálnych podmienok (normálny BMI, normálna rezerva vaječníkov, žiadne zneužívanie nikotínu, žiadne komorbidity) je 20 až 25%. Na webovej stránke Americkej spoločnosti pre technológie asistovanej reprodukčnej medicíny (SART) môže žena pomocou jednoduchého programu vypočítať svoju neskreslenú šancu na živé narodenie bez reklám (https://www.sartcorsonline.com/Predictor/Patient).

„Preimplantačné genetické testovanie na aneuploidie“ (PGT-A)

celá obrazovka Obrázok 3: Trophectodermbiopsy z blastocysty. (Zdroj: IVF laboratory fertisuisse, Olten.) Celá obrazovka Obrázok 4: Karyogramy biopsovaných buniek trophectoderm. A.) Euploidný karyogram 24 chromozómov (46; XY). B.) Aneuploidný karyogram 24 chromozómov: celý chromozóm 18 je prítomný v troch vyhotoveniach. Ide o trizómiu chromozómu 18. (Zdroj: PD Dr. B. Conrad, Medisupport, Swiss Network Regional Laboratories, Bern)

Darovanie vajec na splnenie túžby mať deti

Pri darovaní vajíčok sa vajíčkové bunky mladšej, väčšinou anonymnej ženy, oplodňujú spermiou partnera. Za týmto účelom darca podstúpi stimuláciu vaječníkov a spravidla sa získa a oplodní niekoľko vaječných buniek. Väčšinou sa prenáša iba jedno embryo. Ostatné embryá sú konzervované kryo. Najbežnejším dôvodom darovania vajíčok je pokročilý vek matky> 40 rokov a opakované zlyhanie ART. Kumulatívna gravidita a počet živých pôrodov po troch pokusoch je viac ako 80% bez ohľadu na príčinu neplodnosti. Z dôvodu vyššieho priemerného veku a ďalších komorbidít príjemcov vajíčok sa pôrodnícke komplikácie vyskytujú častejšie [10]. Pred darovaním vajíčok by malo dvojici prebehnúť psychosociálne poradenstvo. Na rozdiel od darcovstva spermií je vo Švajčiarsku darovanie vajíčok zakázané.

„Sociálne zmrazenie“

Odloženie plánovania rodiny a rastúce povedomie o negatívnom vplyve veku na plodnosť už viedlo k tomu, že čoraz viac žien necháva neoplodnené vaječné bunky zmraziť „na neskôr“ („sociálne zmrazenie“). Toto je určite spôsob, ako lepšie skombinovať založenie rodiny a kariéru. Kryokonzervácia vajec by sa však mala robiť pred 35. rokom života a nemalo by to u žien vyvolávať pocit, že sú v bezpečí. V ideálnom prípade by malo byť najmenej 8–10 zrelých vaječných buniek konzervovaných v konzerve [11]. Použitie ART s „mladšími“ vajíčkovými bunkami môže zvýšiť pravdepodobnosť úspechu a znížiť počet potratov a aneuploidií plodu, ktoré sú bežnejšie u starších žien, a pomôcť tak vyhnúť sa darcovstvu vajíčok.

Názory

Aby bola naša generácia udržateľná, je potrebná pôrodnosť najmenej 2 detí na ženu. Spoločnosť a politici sa vyzývajú, aby sa viac usilovali o podporu rovnováhy medzi pracovným a súkromným životom. Existuje mnoho spôsobov, ako môžeme podporiť založenie rodiny v správnom čase, a to od finančnej podpory pre mladé páry, vytvorenia lacného životného priestoru a cenovo dostupnej starostlivosti o deti až po umožnenie a prijatie práce na čiastočný úväzok pre oboch partnerov - vymenujem len niekoľko príkladov.

Zvýši sa použitie invazívnych a neinvazívnych metód na výber embrya s najlepšou prognózou. Randomizované štúdie však zatiaľ musia poskytnúť dôkazy o tom, že to skutočne zvyšuje mieru živého pôrodu. Dlhodobé výsledky týkajúce sa zdravotnej nezávadnosti všetkých techník PGT by sa mali zhromažďovať na národnej i medzinárodnej úrovni.

My lekári by sme sa mali aktívne a aktívne zapájať do diskusie o sociálnych vplyvoch na vek matky pri prvom pôrode a jej riešení, ako aj do využívania terapií reprodukčnej medicíny na predĺženie plodného života, aby sme starostlivo zosúladili etické diskusné body s technickými možnosťami. priniesť.

To najdôležitejšie pre prax

• Zlučiteľnosť práce, kariéry a rodiny musí byť podporovaná sociálne a politicky. Ženy v reprodukčnom veku by mali byť lekármi aktívne informovaní o optimálnom veku na založenie rodiny, pretože v niektorých častiach populácie nie sú dostatočné vedomosti o vekovo závislej miere pôrodníckych komplikácií a znižovaní plodnosti.

• Ženy by mali byť informované, že úspech ART dramaticky klesá u žien> 40 rokov. Vek matky je najdôležitejším prediktívnym faktorom úspechu ART, ktorý vedie k narodeniu dieťaťa.

• U 42-ročných je 80% vaječných buniek aneuploidných, a preto použitie PGT-A (preimplantačné genetické testovanie na aneuploidie) u žien> 37 rokov pravdepodobne povedie k rýchlejšiemu živému pôrodu. Zatiaľ neexistujú žiadne vedecké dôkazy o tomto predpoklade.

• Mrazenie vajec

Úvodník tohto článku nájdete na strane 874 tohto čísla.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Foto na hlave: IVF laboratórium fertisuisse, Olten

Korešpondenčná adresa

DR. med. Rebecca Moffat
plodnosť
Tannwaldstrasse 2
CH-4600 Olten
rmoffat [at] fertisuisse.ch

literatúry

1 Heffner LJ. Pokročilý vek matiek - koľko rokov je príliš starých? N Engl J Med. 2004 4. novembra; 351 (19): 1927-9.

2 Eijkemans MJ, van Poppel F, Habbema DF, Smith KR, Leridon H, te Velde ER. Príliš starý na to, mať deti? Poučenia z populácií prirodzenej plodnosti. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1304-12.

3 Habbema JD, Eijkemans MJ, Leridon H, te Velde ER. Dosiahnutie požadovanej veľkosti rodiny: kedy by mali páry začať? Hum Reprod. 2015; 30 (9): 2215-21.

4 Kudesia R, Chernyak E, McAvey B. Nízke povedomie o plodnosti u žien v reprodukčnom veku a lekárskych praktikantov v USA: vytvorenie a validácia skóre znalostí o liečbe plodnosti a neplodnosti (FIT-KS). Plodná sterilná. 2017; 108 (4): 711-7.

5 Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E; Pracovná skupina pre reprodukciu a spoločnosť ESHRE. Prečo ľudia odkladajú rodičovstvo? Dôvody a stimuly sociálnej politiky. Aktualizácia Hum Reprod. 2011; 17 (6): 848-60.

6 Nagaoka SI, Hassold TJ, Hunt PA. Aneuploidia človeka: mechanizmy a nový pohľad na odveký problém. Nat Rev Genet. 2012; 13 (7): 493-504.

7 Capalbo A, Hoffmann ER, Cimadomo D, Ubaldi FM, Rienzi L. Ľudská ženská meióza revidovaná: nové poznatky o mechanizmoch segregácie chromozómov a aneuploidiách z pokročilej genomiky a časozberného zobrazovania. Aktualizácia Hum Reprod. 2017; 23 (6): 706-22.

8 Mihalas BP, Redgrove KA, McLaughlin EA, Nixon B. Molekulárne mechanizmy zodpovedné za zvýšenú zraniteľnosť starnúceho oocytu voči oxidačnému poškodeniu. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017: 4015874.

9 La Marca A, Minasi MG, Sighinolfi G, Greco P, Argento C, Grisendi V a kol. Ženský vek, hladina antimülleriánskeho hormónu v sére a počet oocytov ovplyvňujú rýchlosť a počet euploidných blastocýst v cykloch oplodnenia in vitro/intracytoplazmatických injekciách. Plodná sterilná. 2017; 108 (5): 777-83.

10 Storgaard M, Loft A, Bergh C, Wennerholm UB, Söderström-Anttila V, Romundstad LB a kol. Pôrodnícke a novorodenecké komplikácie v tehotenstve po darovaní oocytov: systematický prehľad a metaanalýza. BJOG. 2017; 124 (4): 561-72.

11 Cobo A, García-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohí J. Vitrifikácia oocytov ako účinná voľba na ochranu pred plodnosťou. Plodná sterilná. 2016; 105 (3): 755-64.e8.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/