List lekára: Umelý bedrový kĺb pri artróze

Náš odborník Ulrich Nöth je vedúcim ortopédie v Evanjelickej lesnej nemocnici Spandau. Klinika je nemocnica, ktorú rezidentní ortopédi v Berlíne najčastejšie odporúčajú na implantáciu umelého bedrového kĺbu (lekársky prieskum Tagesspiegel a Gesundheitsstadt Berlin z roku 2015).

VYSVETLENIE Človek urobí ročne štyri milióny krokov - z bedrových kĺbov urobí jeden z najviac namáhaných kĺbov v ľudskom tele. Bedrový kĺb spája panvu a stehno. Ochranné tkanivo chrupavky, ktoré funguje ako tlmič nárazov, leží medzi hlavou stehna a panvovou jamkou. Pri artróze bedrového kĺbu ju lekári nazývajú koxartróza, vrstva chrupavky je v priebehu rokov obrúsená obrovskými silami a kosť je odkrytá. Silná bolesť a obmedzená pohyblivosť môžu zmeniť život dotknutej osoby na utrpenie. Pomôcť môže nový umelý bedrový kĺb. Už v roku 1890 vyvinul berlínsky priekopník protézy Themistocles Gluck prvé bedrové protézy vyrobené zo slonoviny. Protézy sa dnes vyrábajú z moderných materiálov, ako je plast, titán alebo špeciálna keramika, a implantujú sa pomocou jemných chirurgických metód.

PRÍZNAKY Artróza bedrového kĺbu sa vyvíja dlho bez bolesti. Prvými príznakmi sú takzvané počiatočné bolesti, ktoré sa objavia, keď sa začnete hýbať, najmä po dlhšej prestávke, ale po niekoľkých krokoch ustúpia. Ochranná vrstva chrupavky sa môže natoľko opotrebovať, že kosť trie o kosť. A to je zreteľne viditeľné: obrovská bolesť pri každom pohybe, citlivosť na počasie, stuhnuté boky a nestabilná chôdza. S rastúcim opotrebovaním chrupavky sa mobilita čoraz viac obmedzuje a bedrové kĺby vás bolia aj pri úplnom pokojnom sedení - lekári potom hovoria aj o bolesti v pokoji.

PRÍČINY „Opotrebenie ochrannej vrstvy chrupavky je postupný proces, ktorý často trvá desaťročia,“ hovorí Ulrich Nöth, hlavný ortopedický chirurg v lesnej nemocnici Spandau a vedúci najväčšieho endoprotetického centra v hlavnom meste. U mnohých postihnutých sa rozpad začína vo veku 35 rokov, u niektorých dokonca v mladosti. S vekom sa chrupavka stáva tenšou, krehkejšou a popraskanou. Zaťahujúca sa chrupavka zvyšuje tlak na podložnú kosť v kĺbe. A to reaguje s takzvanými osteofytmi - prídavkami kostí, ktoré sa tvoria okolo povrchu kĺbu, aby sa lepšie rozložilo zaťaženie kĺbu. Ale tento rastový špurt, ktorý je v skutočnosti určený ako ochranný mechanizmus, má veľkú nevýhodu: kĺb sa stáva čoraz nepohyblivejším s rastúcou osifikáciou.

Hlavnými príčinami opotrebenia bedrového kĺbu sú nadmerné napätie spôsobené tvrdou, monotónnou fyzickou prácou alebo veľmi intenzívnym alebo jednostranným športom. Do Nöthu zas a znova prichádzalo napríklad 25 až 30-ročných mužov, ktorí už trpia poškodením bedrového kĺbu, takzvanou nesprávnou polohou pištole. Mnoho z nich veľmi skoro, okolo desiatich rokov, športovalo intenzívne ako futbal. Výsledok: Vďaka veľkému zaťaženiu je krk stehnovej kosti mierne zalomený a má už vytvorené kostné výrastky, ktoré pripomínajú pištoľovú rukoväť. „Tieto osteofyty odstraňujeme počas hiptoskopie bedrového kĺbu, inak existuje riziko celkového poškodenia chrupavky,“ hovorí Nöth.

Ale nielen príliš veľa alebo jednostranné činnosti poškodzujú chrupavku, ale aj naopak. Je to tak preto, lebo pohyb poskytuje v prvom rade tkanivu chrupavky výživné látky zo synoviálnej tekutiny. Nedostatok aktivity vedie k tomu, že chrupavka zomiera od hladu. "Ako to často býva, je požadovaná zlatá stredná cesta," hovorí Nöth.

Artróza bedrového kĺbu môže byť tiež dôsledkom úrazov - a je viditeľná až po rokoch od nehody. Chronické zápaly kĺbov, ako je reumatizmus alebo dna, môžu tiež poškodiť chrupavku. Obezita a vrodené chyby, ako napríklad nesprávna orientácia acetabula, takzvaná dysplázia bedrového kĺbu, často spôsobujú predčasné opotrebenie. A nakoniec, štúdie ukazujú, že dedičná predispozícia a metabolické choroby tiež podporujú artrózu.

DIAGNOSTIKA Lekári diagnostikujú artrózu bedrového kĺbu hlavne na základe pacientom popísaných príznakov, fyzikálneho a röntgenového vyšetrenia, ktoré ukazuje stupeň opotrebenia chrupavky. Pretože na röntgenovom snímke nie je vidieť samotnú chrupavku, lekári nepriamo odvodzujú stav kĺbu - a to prostredníctvom veľkosti kĺbovej medzery, to znamená vzdialenosti medzi dvoma protiľahlými kosťami. Čím je to menšie, tým je oddeľujúca sa vrstva chrupavky tenšia.

Pretože röntgenovým vyšetrením je možné vyšetriť iba kosti, lekári používajú aj ultrazvuk na vyšetrenie chrupaviek, svalov a väzov.

Magnetická rezonancia (MRI) je ideálna na vyšetrenie mäkkých tkanív, ako sú chrupavky, svaly a väzy, ktoré nie sú na röntgenovom lúči viditeľné. To je však zložitejšie a nákladnejšie ako ultrazvukové a röntgenové vyšetrenia.

LIEČBA

Náhrada chrupavky.Opotrebované tkanivo chrupavky sa nedokáže samo regenerovať a je navždy stratené. Samotná artróza bedrového kĺbu preto nie je liečiteľná. Avšak aj u mladších pacientov je možné mierne lokálne obmedzené poškodenie chrupavky acetabula a niekedy aj hlavice stehennej kosti napraviť umelo vypestovaným tkanivom chrupavky. „Za týmto účelom kultivujeme vlastné bunky chrupavky dva týždne v atmosfére čistej miestnosti, to znamená v absolútnej sterilite,“ hovorí hlavný lekár Nöth. Takto získané bunky chrupavky, ktoré sa v odbornom žargóne nazývajú chondrocyty, sa potom môžu implantovať do defektu chrupavky buď ako malé guľôčky chrupavky, alebo alternatívne na matricu, t. J. Na určitý druh siete, ku ktorej sa prilepia. „Pomocou týchto postupov môžeme pacientovi v ideálnom prípade poskytnúť ďalších desať rokov úľavy od symptómov,“ hovorí Nöth.

Konzervatívna terapia. Cieľom takzvanej konzervatívnej liečby artrózy bedrového kĺbu je spomaliť zhoršenie chrupavky a zmierniť nepríjemné pocity bez operácie. Vo veľmi skorom štádiu diéty na zníženie hmotnosti pomáhajú zmierňovať tlak na kĺby, ortopedická obuv na nesprávne zarovnanie kĺbov a fyzioterapia na napätie a bolesť.

Na kontrolu bolesti a zápalu v kĺbe predpisujú lekári aj lieky. Účinné látky kyselina acetylsalicylová, ibuprofén, diklofenak alebo ketoprofén znižujú bolesť a tlmia zápal. Tieto lieky patria medzi takzvané nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), pretože neobsahujú kortizón. Ale prípravky obsahujúce kortizón sa tiež používajú na zmiernenie závažných zápalov - také kortikoidy sa zvyčajne injikujú priamo do zapáleného kĺbu.

Implantácia umelého bedrového kĺbu. Ak takéto konzervatívne postupy nepomáhajú, riešením môže byť umelý kĺb. „Zavedenie nových bedrových kĺbov je jednou z najúspešnejších terapií v ortopédii a v súčasnosti ide o rutinnú operáciu,“ hovorí Ulrich Nöth, ktorý už implantoval tisíce protéz. Len v roku 2012 implantovali berlínske kliniky takmer 3 000 umelých bokov. Jednou z možností operácie je totálna endoprotéza (TEP), pri ktorej sa vymieňa celý kĺb. Protéza bedrového kĺbu sa skladá zo štyroch komponentov (pozri grafiku na strane 93): dutá hemisféra, zvyčajne vyrobená z titánu, ktorá nahrádza kĺbovú jamku, takzvaná vložka z plastu alebo keramiky, ktorá je umiestnená v hemisfére, kĺbová guľa, ktorá drží hlavu stehennej kosti vymenený a dvanásť až 18 centimetrov dlhý driek, ktorý kotví kĺbovú guľu v stehennej kosti.

Na trhu existuje množstvo modelov protéz, ktoré sa líšia predovšetkým použitými materiálmi a dizajnom. „Výber správneho párovania ložísk určuje životnosť protézy a kvalitu života pacienta,“ hovorí Nöth. Lekári označujú materiál použitý na kĺbovú guľu a vložku ako posuvný pár. „Je potrebné vziať do úvahy vek a úroveň aktivity pacienta.“ Kombinácia keramickej hlavy s keramickou vložkou je obzvlášť odolná. Keramika je najtvrdší materiál, aký sa v súčasnosti dá použiť.

Obzvlášť odolné sú keramické posuvné páry: Protézy sa môžu časom uvoľniť, čo znamená, že sa napríklad vložka oddelí od zásuvky. Je to spôsobené odieraním, to znamená jemnými časticami, ktoré sa oddeľujú od zabudovaných materiálov v dôsledku trenia v kĺbe. Pokiaľ sa však keramika kĺže po keramike, nedochádza k takmer žiadnemu oderu v dôsledku hladkých povrchov.

Ale každý, kto už rozbil riad, pozná kľúčovú nevýhodu tohto posuvného páru: Je krehký, a preto nie je vhodný pre starších ľudí, ktorým hrozí pád. „Kombinácia keramiky a keramiky je vhodná najmä pre mladých ľudí, ktorí sa nevenujú intenzívnemu športu,“ hovorí Nöth.

Štandardom, ktorý je inštalovaný u približne 80 percent pacientov, je kombinácia keramickej hlavice s plastovou vložkou. Táto kombinácia predstavuje kompromis medzi rizikom rozbitia a dlhou životnosťou - nerozlomí sa tak rýchlo ako keramika na keramike, ale vytvára o niečo väčšie odery. Používa sa hlavne u pacientov vo veku 60 až 80 rokov.

Nöth implantuje kovovú hlavu spolu s plastovou vložkou starším pacientom, ktorým hrozí pád. „Táto protéza spôsobuje veľké opotrebenie,“ hovorí Nöth. „Ale pre väčšinou veľmi starých pacientov nie je životnosť protézy problémom.“

Aj voľba drieku, ktorým je protéza ukotvená v stehennej kosti, by mala byť prispôsobená životným podmienkam. „Protéza s krátkym kmeňom je obzvlášť užitočná pre mladých pacientov, ktorí majú často stále veľmi stabilné kosti,“ hovorí Ulrich Nöth. Stonka tejto protézy je v porovnaní s inými modelmi výrazne kratšia - to znamená, že chirurgovia musia na zavedenie drieku odobrať menej kostného materiálu. Výhoda: ak sa protéza uvoľní neskôr, je tu ešte dosť kosti na ukotvenie štandardnej stonky. Ak je kosť dobre zachovaná, je možné driek napnúť bez cementu, to znamená, že je držaný iba napätím kosti.

Ak je však kosť pórovitá, ako u pacientov s osteoporózou, musí byť kmeň zabetónovaný do stehennej kosti.

Lekári používajú na zavedenie protézy bedrového kĺbu rôzne prístupy. V tradičnej takzvanej otvorenej procedúre chirurgovia operujú cez väčší kožný rez na boku bedra a prerezávajú svaly, aby odhalili kĺb. Nöth však túto metódu používa iba zriedka. V 95 percentách prípadov operuje minimálne 8-centimetrovým rezom kože minimálne invazívnym a svalom šetriacim spôsobom, bez toho, aby prerezával svaly. K tomu používa medzery medzi svalmi. „V porovnaní so svalovým rezom je pri tomto zákroku šetrnom k mäkkým tkanivám riziko poranenia nervov zodpovedných za pohyb nohy nižšie,“ vysvetľuje Ulrich Nöth. Ďalšou výhodou je menšia jazva a rýchlejšia odolnosť, pretože svaly zodpovedné za bezpečný postoj nie sú zranené. „Po dvoch až štyroch dňoch môžu pacienti znova urobiť prvé kroky a dokonca vystúpiť po schodoch.“

Po operácii je potrebné v rehabilitácii alebo ambulantnej fyzioterapii prestavať svaly, ktoré boli rokmi oslabené a zdeformované sťažnosťami a chôdzou bez bolesti.

Mimochodom, protéza bedrového kĺbu nie je dôvodom na vzdanie sa cvičenia. Plávanie, turistika, cyklistika, dokonca aj jogging sú možné v závislosti od veku a stavu pacienta. V priemere takáto protéza vydrží 15 až 20 rokov. Čím je šport viac namáhaný, tým rýchlejšie sa opotrebováva. „Množstvo opotrebenia protézy závisí od aktivity a telesnej hmotnosti,“ hovorí Nöth. Ľudia s nadváhou nosia svoje protézy rýchlejšie ako ľudia s normálnou hmotnosťou a športoví športovci rýchlejšie ako ľudia, ktorí sa nijakému športu nevenujú.

Redakcia časopisu „Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016“ porovnávala berlínske kliniky, ktoré sa zaoberajú touto chorobou. Za týmto účelom boli do prehľadných tabuliek zostavené počty ošetrení, nemocničné odporúčania ambulantných lekárov a spokojnosť pacientov, aby si pacient mohol ľahšie zvoliť kliniku. Časopis stojí 12,80 eur a je k dispozícii v obchode Tagesspiegel.